オンライン教室（小嶋千恵）
お申し込みありがとうございます！
身体を整えながら呼吸を深めることで心身の心地よさを感じられるクラスづくりを心がけています✩体と心に向き合う時間を一緒に過ごしましょう。

栃木県宇都宮市在住・三姉妹の母です。どうぞよろしくお願いいたします。


【同伴可能なお子さまについて】
生後364日までのお子さまは同伴可能。対象月齢外のお子さまが在宅していてもご参加いただけますが、ご家族に見守っていただくなどお子さまの安全に配慮してご参加ください。

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■本教室は、1ヶ月健診を終え、医師から通常の生活を送ることを許可されて以降、お申込が可能です。■レッスンへのご参加をご希望の方は、 個人情報利用規約をお読みになり、下記のフォームに必要事項を記入し、内容をご確認のうえ、送信してください。■体験ご希望の方は備考欄に「体験希望」とご記入ください（体験は原則1週目のレッスンとしておりますが、ご事情のある方は担当インストラクターへご相談ください）
(個人情報利用規約）https://www.madrebonita.com/privacypolicy
◆産後1年未満の方へ受講料の【8割補助】を実施しております◆
【受講料8割補助＜モニター＆アンケートへの協力＞】
対象：11月以降のコース
・モニター協力（SNSでの感想の投稿）と、受講後アンケートにご協力いただける方
・2021年4月実施分以降のプログラムに、受講料補助枠を利用したことのない方
・妊娠中もしくは産後1年未満の方
※4回コースの場合は4週目のレッスン受講時点で産後1年未満の方
詳細は以下をご覧ください
https://www.madrebonita.com/monitor-questionary

モニター＆アンケートへの協力 *
受講料8割補助（お支払い額1,600円）　※企業提携との併用はできません
モニター発信するSNSは何ですか？ *
Required
上記アカウント名／URL等を教えてください *
受講料補助を利用しない方は「なし」とご記入ください
ご希望の教室 *
お名前（姓名） *
お名前（ふりがな） *
メールアドレス *
都道府県 *
海外の方は国名をお書きください
市区町村 *
例：杉並区高井戸西
電話番号 *
当日連絡の取れる携帯電話の番号をハイフンなしで記入してください
年齢 *
レッスン受講時 *
出産年月日 *
末子の出産年月日を入れてください。多胎児のお子さんの場合は先に生まれた方の出産年月日を入れてください。（産前の方は出産予定日をご記入ください）
MM
/
DD
/
YYYY
お子さんは何人いますか *
お子さんの同伴 *
※冒頭の同伴できる生年月日をご確認の上選択してください
教室を知った最初のきっかけは何でしたか？ *
参加目的 *
複数回答可
Required
より良い受講のために回答のご協力をお願いします。（以下任意項目）
※自治体補助や提携先コードの利用は入力項目が最後にございますので記入をお願いいたします。
出産の場所（病院名など）
現在の状況
所属先（職種や活動など）
復職予定（時期）
インストラクターへ伝えておきたいこと・備考欄
◆提携先コードの利用◆
提携先コード についてはこちらのページをご覧ください。
https://www.madrebonita.com/class-alliance
※提携コードは「調査研究への協力 」との併用はできませんので、どちらかをお選びください
ご参加に際して *
自治体補助や提携先コード、ケアバトン制度のご利用
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