Форма реєстру постраждалих осіб Фінмайдан
ІД КОД *
Для Юрособи - код ЄДРПОУ. Для фізособи - ІД Код.
Прізвище *
Прізвище ФО
Ім'я *
Ім'я ФО, Найменування ЮО
По Батькові *
По Батькові ФО
Клас *
Клас постраждалого
Дата народження *
Дата народжєення ФО або створення ЮО
MM
/
DD
/
YYYY
ІД Заявника *
Паспорт для ФО, Номер свідоцтва - для ЮО
Дата ІДЗ *
Дата видачі реєстраційного документу
MM
/
DD
/
YYYY
Електронна пошта *
Засіб електронного звязку
Телефон *
Основний телефон для заоротнього звязку
Тип відповідача *
До кого особа заявляє претензію
Назва відповідача *
Назва банку, кредитної спілки, державного органу, до якого маєте претензію
Підстава *
Документ, що обгрунтовує вимогу
Дата вимоги *
Дата виникнення підстави
MM
/
DD
/
YYYY
Сума *
Сума вимоги, претензії, завданої шкоди
Валюта вимоги *
Вказати валюту вимоги-шкоди
Причина шкоди *
Required
Додаткова Інформація
Довільний опис обставин, які Ви вважаєте суттєвими щодо способу нанесення Вам шкоди
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy