Formularz zgłoszeniowy dla dzieci i młodzieży z niepełnosprawnością
W ramach projektu "Aktywni i niezależni" współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020.Priorytet VII „Włączenie społeczne” Działanie 7.2. Usługi społeczne i zdrowotne.

Wypełnienie formularza nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Ten dokument to potwierdzenie chęci uczestnictwa w w/w projekcie.

Imię i nazwisko *
Your answer
Płeć *
Required
Wiek *
Your answer
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Miejsce urodzenia *
Your answer
PESEL *
Your answer
Wykształcenie *
Status osoby na rynku pracy *
DANE TELEADRESOWE
Województwo *
Your answer
Powiat *
Your answer
Gmina *
Your answer
Ulica lub miejscowość/nr domu *
Your answer
Kod pocztowy *
Your answer
Telefon *
Your answer
Adres email *
Your answer
Rodzaj niepełnosprawności *
Your answer
Dane kontaktowe rodzica/opiekuna/ki
Imię Nazwisko *
Your answer
Telefon *
Your answer
Adres email *
Your answer
PLANOWANY UDZIAŁ W WARSZTATACH ORAZ KONSULTACJACH
W ramach projektu w jestem zainteresowany/a udziałem w zajęciach:
Zajęcia aktywnej rechabilitacji *
Required
Zajęcia arteterapii *
Required
Zajęcia sportowo-rechabilitacyjne *
Required
Indywidualne poradnictwo *
Required
JESTEM OSOBĄ (możliwość zaznaczenia kilku odpowiedzi): *
Required
Wsparcie asystenta *
Required
Dlaczego chcesz wziąć udział w projekcie? (pole konieczne do wypełnienia) *
Your answer
Czy dochód miesięczny w Twojej rodzinie (wspólne gospodarstwo domowe) na jednego członka przekracza 771,00zł brutto: *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms