Formularz zgłoszeniowy dla dzieci i młodzieży z niepełnosprawnością
W ramach projektu "Aktywni i niezależni" współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020.Priorytet VII „Włączenie społeczne” Działanie 7.2. Usługi społeczne i zdrowotne.

Wypełnienie formularza nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Ten dokument to potwierdzenie chęci uczestnictwa w w/w projekcie.

Imię i nazwisko
Your answer
Płeć
Required
Wiek
Your answer
Data urodzenia
MM
/
DD
/
YYYY
Miejsce urodzenia
Your answer
PESEL
Your answer
Wykształcenie
Status osoby na rynku pracy
DANE TELEADRESOWE
Województwo
Your answer
Powiat
Your answer
Gmina
Your answer
Ulica lub miejscowość/nr domu
Your answer
Kod pocztowy
Your answer
Telefon
Your answer
Adres email
Your answer
Rodzaj niepełnosprawności
Your answer
Dane kontaktowe rodzica/opiekuna/ki
Imię Nazwisko
Your answer
Telefon
Your answer
Adres email
Your answer
PLANOWANY UDZIAŁ W WARSZTATACH ORAZ KONSULTACJACH
W ramach projektu w jestem zainteresowany/a udziałem w zajęciach:
Zajęcia aktywnej rechabilitacji
Required
Zajęcia arteterapii
Required
Zajęcia sportowo-rechabilitacyjne
Required
Indywidualne poradnictwo
Required
JESTEM OSOBĄ (możliwość zaznaczenia kilku odpowiedzi):
Required
Wsparcie asystenta
Required
Dlaczego chcesz wziąć udział w projekcie? (pole konieczne do wypełnienia)
Your answer
Czy dochód miesięczny w Twojej rodzinie (wspólne gospodarstwo domowe) na jednego członka przekracza 771,00zł brutto:
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms