REGISTRO DIARIO DEL ESTADO DE SALUD DEL ESTUDIANTE
Apreciado padre de familia, acudiente y/o cuidador: a continuación encontrará unas preguntas sobre el estado de salud de su hijo(a). A cada pregunta debe contestar SI o NO según corresponda. Este formato debe ser diligenciado dentro de las 24 horas antes de la asistencia presencial de su hijo(a) a la institución.

La Institución Educativa parte de que la información aquí suministrada es verdadera y que el padre de familia, acudiente y/o cuidador ha diligenciado esta información y está de acuerdo con la asistencia de su hijo(a) de forma presencial a la Institución.
Escriba el nombre del Estudiante *
Seleccione la Sede a la que pertenece. *
Seleccione Jornada a la que pertenece. *
Seleccione Curso *
Nombre del Padre de Familia, acudiente y/o Cuidador *
Teléfono de contacto del Padre de Familia, acudiente y/o Cuidador *
¿El estudiante ha tenido en los últimos 14 días fiebre igual o superior a 38 ºC? *
¿El estudiante tiene o ha tenido en los últimos 14 días dificultad respiratoria o algún otro síntoma respiratorio como tos, secreción nasal, pérdida de olfato? *
¿El estudiante tiene o ha tenido en los últimos 14 días, diarrea, vómito u otras molestias digestivas? *
¿El estudiante tiene o ha tenido en los últimos 14 días, sensación de mucho cansancio o malestar? *
¿En los últimos 14 días, el estudiante ha tenido o ha notado una pérdida del sentido del gusto o del olfato? *
¿En los últimos 14 días, el estudiante ha estado en contacto o conviviendo con alguna persona sospechosa o confirmada de coronavirus por COVID-19? *
¿El estudiante presenta enfermedades o comorbilidades de base que implican alto riesgo de infección respiratoria aguda y Covid-19? *
Si alguna de las anteriores preguntas es respondida de manera afirmativa, no se permitirá el ingreso del estudiante a la institución educativa, y deberá mantener las medidas de aislamiento.
Como padre de familia, acudiente o cuidador confirmo la información aquí suministrada. *
¡Muchas Gracias!
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of I.E. Dante Alighieri. Report Abuse