Ficha de Inscripción Escuela de Verano 2018
COMPLETAR LOS CAMPOS CON LETRA MAYÚSCULA
DATOS DEL FUNCIONARIO
Rut *
Sin guion
Your answer
Nombre *
Your answer
Apellidos *
Your answer
Telefono *
Your answer
Anexo CSM *
Si es mas de uno separar con coma ","
Your answer
Teléfono de Emergencia *
Your answer
Servicio *
Your answer
Correo electrónico
Your answer
INSCRIPCIÓN DE PERIODOS EN LOS CUALES QUIERE PARTICIPAR
Seleccione periodos marcando la casilla de verificación *
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Required
DATOS PARTICIPANTE
RUT *
Your answer
Nombre *
Your answer
Apellido Paterno *
Your answer
Apellido Materno *
Your answer
Sexo *
Fecha Nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Talla de polera *
Tipo de previsión de salud *
Seguro de Salud *
OBSERVACIONES
¿Sufre de alergias? *
Si su respuesta es si, especifique a que
Especifique la alergia
Your answer
¿TOMA MEDICAMENTOS? *
Indicar nombres de Medicamentos y sus horarios, sólo si toma.
Your answer
Persona 1 que puede retirar al participante además del funcionario
Indicar nombres y relación con el participante: Ej: Marcela Paz (tía)
Your answer
Persona 2 que puede retirar al participante además del funcionario
Indicar nombres y relación con el participante: Ej: Tulio Triviño (abuelo)
Your answer
Autorizo a que se utilice imagenes del participante para difusion y promoción de escuelas de verano. *
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