שאלון אנונימי - מסלול נשאי COVID-19 (קורונה) בלב השרון
לתושבינו היקרים שהתגלו כנשאים,
ראשית נאחל לכם החלמה מהירה וקלה וחיבוק וירטואלי גדול מאיתנו והקהילה.
אנו במועצה נמצאים לרשותכם לסיוע לכל צורך ופנייה, אל תהססו לפנות אלינו בתקופה זו,
מתנדבים ותושבי המועצה יישמחו להיות לצידכם ולצד משפחותיכם.
לטובת כלל התושבים ולמיגור ההדבקות, מצ"ב שאלון אנונימי, בו הינכם מתבקשים למלא תאריכים ומסלולכם:
רישום מקומות בהם ביקרתם טרם ההודעה על הבידוד, על מנת שנייצר מסלולים ומי שבסיכון ומסכן יוכל להיכנס לבידוד.
יחד נמגר את התופעה.
שלכם,
עמיר ריטוב
ראש המועצה
* Required
שם היישוב בו את/ה גר/ה
*
בני דרור
גאולים
גנות הדר
חרות
ינוב
יעבץ
יעף
כפר הס
משמרת
נורדיה
ניצני עוז
עזריאל
עין ורד
עין שריד
פורת
צור משה
שער אפרים
תנובות
תאריך כניסה לבידוד
*
MM
/
DD
/
YYYY
תאריך אימות הבדיקה
*
MM
/
DD
/
YYYY
נא מלא/י תאריכים ומקומות בהם שהית
*
Your answer
האם יש עוד אנשים מבני הבית שחלו בקורונה?
*
כן
לא
אם כן, כמה אנשים? (אם לא, נא לרשום לא רלוונטי)
*
Your answer
האם הינך זקוק/ה לסיוע כלשהו?
*
כן
לא
אם כן, מלא/י את פרטיך ע"מ שנוכל ליצור עימך קשר (במידה ולא יש לרשום לא רלוונטי)
*
Your answer
הערות כלליות
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms