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Referral Form for Counseling Services/ Formulario de Referencia para los servicios consejería
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Grade/ Grado
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college/ universidad
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Guardian name/ Nombre del padre/tutor legal:
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Guardian contact information/ Número de teléfono o correo electrónico:
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Name of person referring/ Nombre de la persona que está haciendo la referencia:
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Referral source contact information/ Número de contacto o correo electrónico:
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Strength of student and family/ Fortalezas del estudiante y la familia:
Your answer
Current concerns/ Preocupaciones actuales:
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History of concerns/ La historia de las preocupaciones:
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What are some current supports in the students life
¿Cuáles son algunos apoyos actuales en la vida del estudiante?
Your answer
What mental health services or actions/interventions have already been attempted? And what was the outcome?
¿Qué servicios de salud mental o acciones/intervenciones ya se han probado? ¿Y cuál fue el resultado?
Your answer
This student would be interested in group counseling/SPARCS group?
¿Este estudiante está interesado en la consejería grupal?
*
Yes
No
Maybe
Other:
If this referral is not from a parent/legal guardian, is the family aware of the referral and willing to receive a phone call from staff?
Si esta referencia no es de un padre/tutor legal, ¿la familia está al tanto de la referencia y está dispuesta a recibir una llamada telefónica del personal?
Yes
No
I am the guardian/ Yo soy el/la tutor/a legal
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