Start-Up-Med
Wypełnij i wyślij poniższy formularz zgłoszeniowy do dnia 30 stycznia 2020 r. Poczekaj na decyzję o kwalifikacji. Zgłoszone rozwiązania oceni grono ekspertów i internauci.
Na adres mailowy: startup_med@ptwp.pl prosimy o przesłanie zdjęć oraz ewentualnych prezentacji. W tytule maila prosimy podać nazwę konkursu oraz nazwę podmiotu/instytucji/osoby.
KATEGORIA KONKURSU *
INFORMACJE O UCZESTNIKU
Pełna nazwa podmiotu/ instytucji/ osoby *
Your answer
Osoba/osoby reprezentująca *
Your answer
ulica *
Your answer
kod, miasto *
Your answer
nr telefonu *
Your answer
adres e-mail *
Your answer
strona www *
Your answer
OPIS ZGŁOSZENIA
Opis innowacji i obszar zastosowania *
/tekst odpowiedzi do 2000 znaków/
Your answer
Wyrażam zgodę na publikację pełnego opisu zgłoszenia w ramach głosowania internetowego w Konkursie Start-Up-Med *
Określ etap gotowości rozwiązania (właściwe zaznaczyć): *
Wdrożenia (przykłady wdrożeń, jeśli miały już miejsce, firmy /instytucje współpracujące): *
/tekst odpowiedzi do 1000 znaków/
Your answer
Nowości rozwiązania: *
/tekst odpowiedzi do 500 znaków/
Your answer
Korzyści wynikające z wdrożenia dla pacjentów: *
/tekst odpowiedzi do 500 znaków/
Your answer
Korzyści wynikające z wdrożenia dla świadczeniodawców i innych podmiotów systemu opieki zdrowotnej: *
/tekst odpowiedzi do 500 znaków/
Your answer
Ekonomiczna opłacalność wdrożenia dla zgłaszającego podmiotu/instytucji/osoby: *
/tekst odpowiedzi do 500 znaków/
Your answer
Zdolność do zapewnienia źródeł finansowania badań/zmian: *
/tekst odpowiedzi do 500 znaków/
Your answer
Uzasadnienie udziału w konkursie *
/tekst odpowiedzi do 1000 znaków/
Your answer
OŚWIADCZENIA
*
Required
*
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy