BORANG STATUS KUALA LUMPUR DAN PUTRAJAYA BEBAS ASAP ROKOK PERINGKAT JKWPKL&P
JABATAN KESIHATAN WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR & PUTRAJAYA
A) Biodata
Nama *
Your answer
No. Kad Pengenalan *
Your answer
Umur *
Jantina *
Bangsa *
Status Perkahwinan *
Jawatan *
Your answer
Bahagian / Cawangan / Unit / Hospital / PK / PKP *
Tempat Bertugas *
Your answer
Taraf Pendidikan *
B) Rokok
Adakah anda merokok? *
Jika tidak, sila langkau ke bahagian C)
Jika anda masih merokok, pernahkah anda cuba untuk berhenti merokok?
Berapa batang sehari anda merokok?
Sejak bila anda mula merokok?
Apakah faktor-faktor yang menyebabkan anda merokok?
Adakah anda tahu bahaya risiko merokok terhadap kesihatan?
C) Vape
Adakah anda menghisap vape? *
Jika tidak, sila langkau ke bahagian D)
Sudah berapa lama anda menghisap vape?
Apakah faktor-faktor yang menyebabkan anda menghisap vape?
Adakah anda tahu bahaya risiko penggunaan alatan vape?
D) KESIMPULAN
Adakah pasangan anda merokok/menghisap vape? *
Adakah anda bersetuju untuk menjadikan KL sebagai Kuala Lumpur Bebas Asap Rokok? *
Adakah anda bersetuju untuk menjadikan Putrajaya sebagai Putrajaya Bebas Asap Rokok? *
Jika anda / pasangan anda berminat untuk berhenti merokok / vape dan dirujuk ke Klinik Berhenti Merokok (KBM), sila isikan maklumat dibawah:
Nama Penuh
Your answer
Nombor telefon
Your answer
Email
Your answer
TERIMA KASIH ATAS KERJASAMA ANDA MENGISI BORANG STATUS KUALA LUMPUR DAN PUTRAJAYA BEBAS ASAP ROKOK PERINGKAT JKWPKL&P INI.
JABATAN KESIHATAN WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR & PUTRAJAYA
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms