看護師付き添いサービス申込フォームー杏美(株)
下記フォームをご入力ください。1営業日以内に弊社より折り返しご連絡差し上げます。お急ぎのお客様は、TEL : 03-4400-2866またはE-mail : ambico2015@gmail.com までお問い合わせください。
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メールアドレス *
ご希望のサービス *
最低ご利用時間は4時間からとなります。
<入力例>東京23区内の病院から東京23区内のご自宅までの付き添い2時間ご利用の場合、 (平日9:00~11:00) ☑基本料金¥15,000+☑¥5,000を選択してください。ご利用料金は45,000円(+税)となります。詳細のお見積りはお申込みフォーム受領後に作成させていただきます。
Required
ご利用者様お名前(漢字/ふりがな)Name *
ご利用者様生年月日(西暦)Date of birth (yyyy/mm/dd) *
ご利用者様ご住所 Home address *
ご利用者様ご連絡先 Phone number *
ご利用者様とお申込者様が異なる場合お申込者様の情報をご入力ください。If your name and user's name is different, please enter your information.
お名前/ご住所/ご連絡先(電話番号とメールアドレス)/続柄 Name/Address/Phone number/Relationship
*
サービスご利用日 When would you like to use our service? *
MM
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DD
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YYYY
集合場所 Place where we meet *
集合場所は詳しくご入力ください。
付き添い開始場所と時間(なるべく詳しくご入力ください)Please enter the time when service starts, and the place.
*
*付き添い開始時間とは業務開始時間となり、集合時間からサービス料金(1時間単位)が発生し、終了の合図があるまでとなります。延長の際は、看護師と相談の上決定するものであり、強制できない旨ご了承ください。*早めの現地到着を希望の場合は、その時間をご入力ください。
付き添い終了場所と時間 Please enter the time when service ends, and the place. *
医療情報について Medical histories
*
サービスをご利用される方の病気・けが・医療情報についてチェックしてください。
Required
必要とする看護サービス The service you need *
Required
看護師の服装指定 *希望の場合のみ回答 Nurse's uniform 
ご指定がある場合、看護師が当日着用する服装をご入力ください。(例:白衣/スーツ/ジャケット着用/ジーンズ不可等)*記入なしの場合、自由とさせていただきます。If you have any request of nurse's uniform, please enter here. (Ex: Nurse's uniform, Business suit, Wear jacket, No jeans, etc. )
ご希望のスタッフ Staff request
注意事項 *必ずお読みください Please read following Agreement carefully.
【1】料金表について
 料金は、集合時間~終了時間(東京23区外の場合は看護師最寄り駅帰着時間)までとしております。基本料金+延長料金+交通費+その他で計算されます。看護師1名の料金とし、1時間単位の延長料金となります。19:00以前に開始する業務、18:00以降に終了する業務の場合には、延長料金から25%が加算されます。(業務開始時間が9:00前の場合は基本料金平日¥15,000/土日祝日¥20,000の25%が加算されます。)
指定集合時間が申込指定時間の5分以上前を指定した場合、60分の延長料金を申し受けます。
自費治療や先端治療など、一般的に世の中に出回っていない治療をされていて付き添い中サポートが必要な場合は資料の事前準備をお願いしており、1週間前までに郵送またはEmailにてお送りください。A4資料1ページ以内でお願い致します。

【2】事前打ち合わせ料金
 ①業務当日・・・業務時間内(業務開始前)に看護師と打合せができます。超過時間は延長料金として申し受けます。
 ②業務日以外・・3時間以内の打合せは、半日料金の50%を申し受けます。

【3】交通費
 看護師の最寄駅からの実費を申し受けます。看護師の安全面を考慮し、最寄り駅をお伝えしておりません。
 集合および終了場所が最寄り駅より900m(徒歩15分)以上の場合はタクシー代を別途申し受けます。

【4】移動拘束費
 延長料金として申し受けます。

【5】宿泊・日当
 宿泊費・・・・ルームチャージ(税・サ含)のみ実費料金
 日当・・・・・国内:宿泊費が発生する日数につき¥10,000/日
        海外:出国日から帰国日までの全日程につき¥15,000/日

【6】拘束補償費(旅行付き添いなどサービス提供期間中の休日)
 1日の料金の50%

【7】キャンセル料金  *営業日換算
 お支払い後のキャンセルは、お支払いただいた料金からキャンセル料及び振込み手数料を差し引きご返金致します。
・サービスご利用日5営業日前13:00までのご連絡:無料
・上記以降、サービス3営業日前13:00までのご連絡:50%
・上記以降、サービス当日のご連絡:100%
<2日間以上の業務>
 15~8日前・・・見積金額の20%
 *1週間を超える連続業務のキャンセルにつきましては、別途ご案内いたします。

【8】緊急加算料金について
 サービス当日から起算して3営業以内のお申込みの場合には緊急加算料金が発生いたします。看護師手配が可能かお申し込み後ご連絡いたします。

【9】その他料金について
 すべての料金に消費税が含まれておりません。
 営業日とは、土日祝日を除く月~金曜日となります。

【10】責任範囲について
(1)有償責任
当社看護師が業務の遂行にあたり、当社看護師の過失によりご利用者に損害を与えた場合、定められた保険金額範囲内で賠償責任を負います。 
(2)免責
①当社看護師の過失が起因でない場合、賠償責任を負いません。
②契約者または利用者が本サービスを利用することにより契約者と利用者間または第三者との間に生じた紛争等に関して、一切の責任を負いません。

【11】個人情報について
杏美株式会社は、お客様よりお預かりした個人情報を適切に管理し、利用目的以外には使用しません。次のいずれかに該当する場合は、第三者へ開示することもございます。
・ご本人様の同意がある場合
・法令に基づき開示することが必要である場合
詳細はホームページをご確認ください。(https://www.medilator.com/%E3%83%97%E3%83%A9%E3%82%A4%E3%83%90%E3%82%B7%E3%83%BC%E3%83%9D%E3%83%AA%E3%82%B7%E3%83%BC

【12】ナース物品レンタルについて
 ナース物品(聴診器、血圧計、サチュレーションモニター、手袋、ウェットティッシュ)レンタルは¥3,000/日となります。 

【13】サービスの流れについて
 申込フォーム→見積→担当看護師確定連絡→支払い(前金)→サービス提供

【14】担当看護師について
看護師の個人的な連絡先を聞くことはお控えください。
看護師の体調不良による日時変更及びキャンセルの可能性もございます。
当日担当予定の看護師を、当社都合により当日変更することもございます。
予定されているサービス開始時間は、公共交通機関の交通事情により遅れる場合があります。
感染予防のため、サービス前後の手洗い場の提供にご協力をお願い致します。

【15】反社会的勢力でない誓約について
 申込者および利用者が、看護サービスを利用するにあたり以下のとおり反社会的勢力でないことを誓約いただきます。
(反社会的勢力に関する条項)
  以下の事項を表明し保証いただきます。
① 自らが、暴力団、暴力団関係企業、総会屋若しくは社会運動標ぼうゴロその他これらに準ずる者又はその構成員(以下総称して「反社会的勢力」という。)ではないこと。
② 反社会的勢力又は反社会的勢力と密接な交友関係にある者(以下「反社会的勢力等」という。) との間において、次の関係を有しないこと。
 ア 反社会的勢力等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関係
イ その他反社会的勢力等との社会的に非難されるべき関係
③ 反社会的勢力に自己の名義を利用させ、本契約を締結するものでないこと。
④ 自ら又は第三者を利用して、次の行為をしないこと。
 ア 暴力的な要求行為又は法的な責任を超えた不当な要求行為
イ 他人・他者に対する脅迫的な言動又は暴力を用いる行為
ウ 偽計又は威力を用いて他人・他者の業務を妨害し、又は信用を毀損する行為
エ その他上記に準ずる行為
⑤ 前各号のいずれかに違反することが判明したときは、本契約解除について異議を述べないこと。

<English>
Coming soon

個人情報の使用について  Privacy Policy
In English (https://www.medilator.com/%E3%83%97%E3%83%A9%E3%82%A4%E3%83%90%E3%82%B7%E3%83%BC%E3%83%9D%E3%83%AA%E3%82%B7%E3%83%BC?lang=en)

私(利用者)及びその家族の個人情報について、以下に記載するとおり必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
1. 使用目的
1)看護サービスを円滑に提供するため、担当看護師が利用者の身体状態、家族の状況を把握するために必要なとき。
2)看護サービスの提供を受けている場合で、利用者からの要請により受診先の医師・看護師等に説明するとき。
3)看護サービスの提供中、利用者の体調不良、急変、怪我等で医療機関を受診した際、医師・看護師等に説明するとき。
2. 個人情報を提供する相手
1)付き添いを担当する看護師
2)利用者受診先医療機関の医師・看護師等
3. 使用する期間
看護サービスの提供を受けている期間
4. 個人情報の内容
氏名、生年月日、年齢、性別、住所、身体状況、病歴、家族状況等、看護サービスを行うために最低限必要な利用者及び家族に関する情報。無題のタイトル
注意事項および個人情報使用の同意  You must agree to the terms of the Agreement and privacy policy to take our services.
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・クレジットカードを選択のお客様は、上記ご入力いただいたメールアドレスにPaypalよりご請求書をお送りします。お支払い確認後、サービスをご利用いただけます。(1~3営業日)
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