オンライン問診票 
ボディメンテナンスKeiwa整骨院
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当院のコロナ対策
2週間以内にご本人様、ご家族に発熱(37.0℃以上)や咳、風邪症状はありましたか? *
※上記に該当する場合は当院での治療を延期頂いております
【お願い】キャンセルや予約変更の場合は早めのご連絡をお願いしております。 *
※お読みいただきましたら下記にチェックを入れてください。
お名前 *
フリガナ *
生年月日 *
例)令和2年1月23日
性別 *
郵便番号 *
例)123-456
住所 *
例)東京都新宿区西新宿2-1-1
電話番号(携帯) *
※携帯をお持ちでなければ、ご自宅電話でも構いません
メールアドレス *
※携帯・パソコンどちらでも構いません
当院を知ったきっかけ *
Required
ご紹介者様のお名前
※フルネームが分かりましたらお願いいたします
症状についてお教えください *
例)朝起きてから首の痛みがある
いつから痛くなったか? *
例)5月1日の朝
どこで何をして痛めたか? *
例)自宅の庭で足首を捻って痛めた
現在の症状で整形外科など他の医療機関に行かれましたか? *
例)●●整形外科
上記医療機関の最終受診日と今後の通院予定 *
例)5月1日が最終受診日。来週5月7日にも受診予定。
上記医療機関での診断名
※ありましたらお教えください
ご職業 *
Required
これまでにかかった病気やケガ *
※高血圧、糖尿病、心臓病、内臓病、リウマチ、精神的病気、骨折、 交通事故、その他、なし
趣味
例)映画鑑賞、カラオケ
通院される場合はどのくらいの頻度で通院できますか? *
Required
現在の症状をどのようにしていきたいですか? *
Required
どのくらいの期間で改善したいですか? *
Required
現在の症状以外に興味があるものはありますか?
※複数回答可能
その他つたえておきたい事などありましたらご記載ください
私は上記に掲載理由による負傷について、健康保険を使用しての施術を申し込みます。
※ご来院時にご署名いただく欄です。未記入でお願い致します。
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