Центр допомоги херсонцям "Вільні разом" в м.Черкаси

АНКЕТА ВНУТРІШНЬО ПЕРЕМІЩЕНОЇ ОСОБИ З ХЕРСОНЩИНИ

Шановні мешканці Херсонської області! Ця анкета створена з метою виявлення актуальних потреб та вирішення проблемних питань жителів Херсонської області, які тимчасово проживають у Черкаській області у зв’язку з воєнними діями та частковою окупацією територій Херсонщини. 

Просимо заповнити анкету та надіслати її до нашого Центру допомоги.
Ми зробимо все можливе, щоб надати Вам підтримку та допомогу в цей непростий час.


Організаторами Центру "Вільні разом" у м. Черкасах є:
- Херсонська обласна військова адміністрація;
- Чаплинська селищна військова адміністрація;
- Долматівська сільська військова адміністрація.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Електронна пошта *
ПІБ *
Ваша стать
 *
Дата народження
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Ваш контактний номер телефона у форматі 0ХХХХХХХХХ *
Ваш ідентифікаційний номер (якщо плануєте отримувати гуманітарну допомогу) *
Серія та номер Вашого паспорту/ ID-картки (якщо плануєте отримувати гуманітарну допомогу) *
Номер Вашої довідки ВПО (якщо плануєте отримувати гуманітарну допомогу) *
Адреса Вашого зареєстрованого місця проживання (за паспортом) *
Вкажіть район у якому Ви проживаєте на сьогодні *
Назва населеного пункту, вулиці, номер дому, квартири, де наразі тимчасово проживаєте : *
Ви отримали статус внутрішньо переміщеної особи? *
Ви оформили державну грошову допомогу як внутрішньо переміщена особа? *
Ви оформили грошову допомогу від міжародних організацій? *
Ви вже отримували державну грошову допомогу як ВПО? *
Вкажіть кількість переміщених членів сім'ї, які проживають разом з Вами *
Скільки у Вашій родині дітей?

 *
Вкажіть вік дітей у Вашій сім'ї
 *
Чи являєтесь ви та/чи члени вашої родини особою з інвалідністю *
Required
Наразі проживаєте у житлі: *
Ваш будинок/квартира постраждали від бойових дій?

 *
Ваша освіта *
Фах за освітою

 *
Вкажіть місце роботи та посаду станом на 23.02.2022

 *
Чи потребуєте Ви працевлаштування?

 *
Якщо шукаєте роботу, то вкажіть яку саме?
Вкажіть потреби Вашої сім'ї:

 *
Required
Ваша сім'я має потребу у консультації юриста? *
Ваша сім'я має потребу у консультації психолога?

 *
Чи можна розраховувати на вашу допомогу в якості волонтера? *
Керуючись статтею 10 Закону України "Про захист персональних даних" даю згоду на обробку моїх персональних даних представниками Центру координації допомоги ВПО *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms