「不登校支援イベント第19回ルートキャップ」参加申し込みフォーム
「不登校支援イベント第19回ルートキャップ」の参加申し込みフォームです。

開催日時: 第19回|20120年1月12日(日)13:00~16:00
開催地: 〒790-0813 フリースクール「エルート」愛媛県松山市萱町1丁目5番地6
お問い合わせ: 080-6312-6098
または futoukoumatsuyama@gmail.com
主催:一般社団法人フリースクール愛媛
以下の登録フォームにご記入ください。
※フォームに記入した後、主催側から当日の日程について詳しい連絡があります。
必ず連絡のつくメールアドレス、および電話番号をご記入ください。
お子様のお名前 *
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お子様のフリガナ *
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保護者様のお名前 *
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保護者様のフリガナ *
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この申し込みフォームを入力している方 *
お子様の性別 *
お子様の所属 *
お子様の学年 *
参加する保護者様の人数 *
参加するお子様の人数 *
メールアドレス *
(※必ず、連絡のつくメールアドレスをお願いします。)
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電話番号 *
(※ハイフンありでご入力ください。当日連絡の取れる番号を入力ください。)
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参加のきっかけ *
複数回答可能です
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当日の座談会で話したいこと、相談したいことを教えてください。
不登校経験者と座談会を1〜2時間程度実施します。当日聞きたいことや相談したい内容がありましたらご記入ください。
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質問・要望・その他(任意)
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当日の様子を写真に撮ってホームページやメディアに掲載することがあります。ご了承いただける範囲をチェックください。 *
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