Cadastro Nacional

O objetivo do Cadastro Nacional é conhecermos o perfil e contabilizarmos os diagnósticos das pessoas com Pitt Hopkins no Brasil.

O Cadastro Nacional possibilita impulsionar pesquisas e estudos científicos (incluindo terapias gênicas e farmacêuticas), desenvolver protocolos clínicos e diretrizes de diagnóstico, bem como fortalecer nossa representatividade nas políticas públicas do país.

Os dados do cadastro são confidenciais e nem todas as questões são obrigatórias. Ao submeter o formulário preenchido à Associação Brasileira da Síndrome de Pitt Hopkins, o responsável legal está ciente e concorda com o TERMO DE CONSENTIMENTO. 

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Data de nascimento da pessoa com PTHS.
*
MM
/
DD
/
YYYY
Nome completo da pessoa com PTHS. *
Gênero da pessoa com PTHS. *
Estado *
Cidade *
Endereço (rua, número e complemento)
*
Bairro *
CEP (exemplo: 01478-010) *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of pitthopkins.org.br.

Does this form look suspicious? Report