SOL·LICITUT TERAPIA INDIVIDUAL USUARIS. Terapia a l'Abast.
Aquesta fitxa formarà part del nostre arxiu. Les dades personales que aquí es recollen seràn tractades solament a efectes de comunicació directa amb tu, per qüestions relacionades amb l’associació i la teva sol·licitut que realitzes. Per qualsevol altre ús, et demanarem autorització expresa.

Esta ficha formara parte de nuestro archivo. Los datos personales que aquí se recogen serán tratados solamente a efectos de comunicación directa contigo, por cuestiones relacionadas con la asociación y a la solicitud que realizas. Para cualquier otro uso te pediremos autorización expresa.
Email address *
Nom i cognoms / Nombre y apellidos *
Data de naixement / Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Codi postal / Código postal *
Teléfon de contacte / Teléfono de contacto *
Com ens has conegut? / ¿Cómo nos has conocido? *
Vens derivat/da?/ Vienes derivado/a? *
Si has contestat sí, per qui? / (nom i contacte). Si has contestado Sí. Por quien? (Nombre y contacto)
Descriu breument la teva situació sòcio-econòmica / Describe brevemente tu situación socioeconómica *
Raons per les quals tries un servei semi gratuït / Razones por las que eliges un servicio semigratuito *
Motius per fer terapia / Motivos para hacer terapia *
Has tingut situacions, emocions intenses durant el confinament per Covid-19?
Tens preferència quan a fer les sessions presencials o via telemàtica?
Clear selection
Disponibilitat horària? (Varies opcions possibles) *
Required
Tens preferència pel genère del/la terapeuta? *
Anteriors experiències psicoterapèutiques? Durant quant de temps? Indica el motiu de finalitzament / ¿Experiencias psicoterapeúticas anteriores? ¿Durante cuánto tiempo? Indica el motivo de finalización *
Tens algun diagnòstic psiquiàtric? / ¿Tienes algun diagnóstico psiquiátrico? *
Quin?/ ¿Cuál?
Prens medicació pisquiàtrica actualment? / Tomas medicación psiquiátrica actualmente?
Clear selection
En cas afirmatiu, si us plau, digues el nom i contacte del teu psiquiatra / En caso afirmativo, por favor, danos el nombre y el contacto de tu psiquiatra
Amb quina regularitat fas seguiment amb el/la psiquiatra? / Con qué reguralidad haces seguimiento con el/la psiquiatra?
Comentaris / observacions ?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy