歴史資料ネットワーク・被害情報提供フォーム
古い記録などを保管しておられる集会所・文化施設などの被災情報をご提供いただくためのフォームです。記入内容は、暗号化されて史料ネット運営委員会に安全に送信され、レスキュー活動の資料として活用させていただきます。
ご記入いただいた方
お名前 *
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メールアドレス *
のちほど事務局より連絡させていただく場合があります。
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電話番号 *
記入例:078-803-5565 のちほど事務局より連絡させていただく場合があります。
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被害の状況
被害のあった市町村名 *
記入例:神戸市灘区
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被害のあった施設等の名称 *
一般のお住いの場合は「自宅」「だれそれ宅」などとご記入ください。
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所在地
分かる場合、市町村以下の住所をご記入ください。記入例:神戸市灘区六甲台町1−1
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被害の内容 *
被災した資料の種類・分量、関連する連絡先、どこから得た情報か、など分かる範囲でご記入ください。
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