Экстренная информация о заболевании и вакцинации от COVID-19
ВАЖНО!!! Анкету нужно заполнить ПРИ КАЖДОМ НОВОМ СЛУЧАЕ УСТАНОВЛЕННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ COVID-19 И КАЖДОМ НОВОМ ВВЕДЕНИИ ВАКЦИНЫ ОТ COVID-19!!!

Если анкету заполняет ответственное лицо, информацию необходимо вносить по каждому работнику отдельно (одна форма заполняется только на одного работника)! После заполнения формы, необходимо нажать «отправить».

ВАЖНО!!! При любом незаполненном ответе форма не отправится или не сохранится. ПОЖАЛУЙСТА, ВНИМАТЕЛЬНО ЗАПОЛНЯЙТЕ ФОРМУ!!!

После отправки, если Вам необходимо внести сведения о других работниках - нажмите «Отправить ещё один ответ». При возникновении любых вопросов по заполнению формы обращаться в рабочее время к инспекторам Управления РРЗМД: 89131573896 - Горбенко Александр Васильевич; 89681031541 - Андреев Кирилл Андреевич; 89048210100 - Федорин Максим Михайлович.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. ФИО человека, на которого заполняется форма *
2. Учетная группа (выбрать из списка): *
3. Для РАБОТНИКОВ, АСПИРАНТОВ и ОРДИНАТОРОВ: наименование структурного подразделения, кафедры (выбрать из списка). Если форму заполняет студент специалитета или колледжа – выбрать «нет» *
4. Для СТУДЕНТОВ СПЕЦИАЛИТЕТА и КОЛЛЕДЖА: наименование факультета или отделения (выбрать из списка). Если форму заполняет работник, аспирант или ординатор – выбрать «нет» *
5. ДЛЯ РАБОТНИКОВ занимаемая должность (ВПИСАТЬ НАЗВАНИЕ ДОЛЖНОСТИ), ДЛЯ АСПИРАНТОВ и ОРДИНАТОРОВ год обучения (ВПИСАТЬ ЦИФРОЙ В ФОРМАТЕ «Х»), ДЛЯ СТУДЕНТОВ СПЕЦИАЛИТЕТА и КОЛЛЕДЖА номер группы (ВПИСАТЬ В ПРИНЯТОЙ ФОРМЕ В ФРМАТЕ «ХХХ») *
6. Цель заполнения анкеты *
7. Возраст (полных лет в формате ХХ) *
8. Дата постановки 1 компонента вакцины от COVID-19 в формате дд.мм.гггг (если 1 компонент еще не ставился, то вписать "нет") *
9. Дата постановки 2 компонента вакцины от COVID-19 в формате дд.мм.гггг (если 2 компонент еще не ставился, то вписать "нет") *
10. Какая вакцина от COVID-19 была использована для вакцинации (выбрать из списка) *
11. РЕВАКЦИНАЦИЯ от COVID-19. Дата постановки 1 компонента вакцины в формате дд.мм.гггг (если 1 компонент еще не ставился, то вписать "нет") *
12. РЕВАКЦИНАЦИЯ от COVID-19. Дата постановки 2 компонента вакцины в формате дд.мм.гггг (если 2 компонент не ставился, то вписать "нет") *
13. Какая вакцина от COVID-19 была использована ДЛЯ РЕВАКЦИНАЦИИ (выбрать из списка) *
14. ИНФОРМАЦИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ COVID-19 – дата, когда был установлен диагноз в формате дд.мм.гггг (если заболевания не было, то вписать "нет") *
15. ИНФОРМАЦИЯ О ПОВТОРНОМ ЗАБОЛЕВАНИИ COVID-19 – дата, когда был установлен диагноз в формате дд.мм.гггг (если повторного заболевания не было, то вписать "нет") *
16. ФИО лица, внесшего данные *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy