CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL CLIENTE Y RENUNCIA PARA SERVICIOS EN PERSONA DURANTE COVID-19
(Iniciado a través de un formulario en línea y firmado a través del portal del cliente de Therapy Notes o firma escrita en línea)

Este documento contiene información importante sobre nuestra decisión (la mía y la suya juntos) de comenzar / reanudar los servicios en persona a la luz de la crisis de salud pública de COVID-19. Lea esto con atención, ya que este documento contiene información importante sobre sus derechos y seguridad. Si tiene alguna pregunta después de leer esto, podré responderla. Cuando firme este documento, será un acuerdo oficial entre nosotros.
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Nombre de la madre/padre/ tutor *
Apellido de la madre/padre/ tutor *
Nombre y apellido de la cliente/a *
Decisión de reunirse cara a cara
En respuesta a la pandemia, SOAR restringió las actividades en persona a partir de mediados de Marzo. SOAR ahora considerará solicitudes para permitir algunas actividades en persona, para aquellos que estén interesados ​​y puedan, para reunirse nuevamente en persona a partir del 27 de Junio del 2020. Sin embargo, según las actualizaciones de las pautas de COVID a partir del 13 de noviembre de 2020, requieren que todos los padres / tutores y los miembros / voluntarios del equipo SOAR deben completar los siguientes dos pasos, nuevamente basados ​​en el conocimiento más reciente:

1. Lea las Pautas de SOAR COVID-19 (ver más abajo).
2. Complete el Acuerdo de Directrices SOAR COVID-19.

Después de que tanto el padre / tutor como el equipo SOAR hayan leído las Pautas SOAR COVID-19 (ver más abajo) y completado el Acuerdo de las Pautas COVID-19, el equipo SOAR se pondrá en contacto con ambas partes para informarles de lo que está permitido en el futuro.
Pautas para reanudar las actividades en persona
Los padres / tutores, jóvenes y miembros / voluntarios del equipo SOAR deben estar de acuerdo con lo siguiente:

1. Comprenda que si un padre / tutor y un joven deciden reunirse en persona con un miembro del equipo de SOAR o un voluntario, existen riesgos de propagar el coronavirus y / o contraer COVID-19. Seguir estas pautas puede ayudar a reducir el riesgo, pero el riesgo no se puede eliminar.

2. Antes de cada actividad en persona, el padre / tutor y el joven deben discutir si la actividad SOAR puede ser en persona y tomar la mejor decisión para todas las partes ese día. Si el joven, el (los) miembro (s) del equipo SOAR / voluntario (s) o alguien en el hogar del joven o el miembro (s) / voluntario (s) del equipo SOAR tiene síntomas de COVID-19, las actividades en persona no están permitidas como siempre que los síntomas estén presentes.

3. Si un joven, miembro (s) del equipo SOAR / voluntario (s) o alguien en el hogar de un miembro (s) del equipo joven o SOAR / voluntario (s) son diagnosticados con COVID-19, todas las partes y el Director SOAR deben ser notificados, y las actividades en persona no están permitidas hasta que el Director de SOAR apruebe a los miembros / voluntarios del equipo juvenil y SOAR para comenzar / reanudar las actividades en persona.

4. Cuando ocurre una actividad en persona, se espera lo siguiente:
• Los miembros / voluntarios del equipo juvenil y SOAR usan una máscara durante toda la actividad. Las mascarillas deben cubrir la nariz y la boca.
• Los miembros / voluntarios del equipo juvenil y SOAR se lavan o desinfectan las manos con frecuencia.
• Los miembros / voluntarios del equipo juvenil y SOAR deben mantener al menos 6 pies de distancia.
• Las actividades deben realizarse al aire libre siempre que sea posible.
Para actividades en las que los miembros del equipo SOAR / voluntarios transportan a sus jóvenes:
Siempre que sea posible, los miembro (s) / voluntario (s) del equipo juvenil y SOAR deben evitar viajar en automóvil juntos (por ejemplo: quedarse en el vecindario de los jóvenes, caminar, andar en bicicleta o hacer que el padre / tutor del joven deje a los jóvenes). Si el padre / tutor, el joven y los miembros / voluntarios del equipo SOAR permiten que los jóvenes y los miembros / voluntarios del equipo SOAR estén juntos en un automóvil, se espera lo siguiente:
• Los miembros / voluntarios del equipo juvenil y SOAR usan una máscara.
• Las ventanillas del automóvil deben estar bajas si el clima lo permite.
• El viaje debe ser corto.
• Los jóvenes deben sentarse en el asiento trasero.
• El (los) miembro (s) del equipo SOAR / voluntario (s) deben desinfectar el automóvil antes y después de la actividad.

Al comienzo de cada actividad en persona, los miembros / voluntarios del equipo SOAR y los jóvenes se recordarán mutuamente las expectativas anteriores y aceptarán cumplir con todas las expectativas.

Las actividades en persona no pueden comenzar / reanudarse hasta que el padre / tutor y los miembros / voluntarios del equipo SOAR completen el Acuerdo de directrices SOAR COVID-19, y el Director SOAR haya revisado la documentación enviada e informe a todas las partes que han aprobado para comenzar / reanudar las actividades en persona.

El consentimiento (del padre / tutor o el joven) y la aprobación (de SOAR) para las actividades en persona pueden retirarse en cualquier momento. SOAR continuará monitoreando la situación. Los miembros / voluntarios del equipo juvenil y SOAR serán informados si las expectativas / restricciones de SOAR cambian y / o si las órdenes estatales o municipales anulan este acuerdo.
Si decide en cualquier momento que se sentiría más seguro si no estuviera participando en una actividad, respetaremos y respetaremos esa decisión.
Su responsabilidad de minimizar su exposición
Para obtener servicios en persona, acepta tomar ciertas precauciones que ayudarán a minimizar el riesgo de exposición, enfermedad y posible muerte para usted, el equipo de SOAR, su familia y otros clientes con los que trabajamos. Si no se adhiere a estas salvaguardas, puede resultar en que finalicemos y / o reprogramamos una actividad. Seleccione entre Sí / No cada uno para indicar si comprende y acepta estas acciones:
Solo asistirá a una actividad en persona si no tiene síntomas y no ha tenido síntomas durante catorce (14) días consecutivos. *
Te tomarás la temperatura antes de participar en cada actividad. Si está elevado (100 grados Fahrenheit o más), o si tiene otros síntomas del coronavirus, acepta cancelar la actividad en persona y comunicarse con el equipo de SOAR. *
Se lavará las manos o usará desinfectante de manos a base de alcohol cuando lo haga con frecuencia, cuando esté disponible. *
Seguirás las precauciones de distanciamiento seguro establecidas durante cada actividad. *
Utilizará una máscara en todas las áreas interiores y áreas específicas al aire libre durante una actividad. *
Mantendrá una distancia de 6 pies y no habrá contacto físico (por ejemplo, sin dar la mano) con otros jóvenes, miembros del equipo SOAR o voluntarios SOAR (si corresponde). *
Evitará tocarse la cara o los ojos con las manos. Si lo hace, se lavará o desinfectará inmediatamente las manos. *
Tomará medidas entre actividades para minimizar su exposición al COVID-19. *
Si usted, alguien en su hogar o alguien con quien ha tenido contacto lo expone a otras personas que están infectadas, notificará al equipo SOAR de inmediato. *
Si su viaje o otras responsabilidades o actividades lo ponen en contacto cercano con otras personas (más allá de su familia), notificará al equipo SOAR de inmediato. *
Si un residente de su casa da positivo en la prueba de el virus, notificará al equipo SOAR de inmediato y se cancelarán todas las actividades en persona. *
Si experimenta alguno de los siguientes síntomas, notificará inmediatamente al equipo de SOAR: fiebre de 100 grados Fahrenheit o más, dificultad para respirar, tos seca, dolor de garganta, disminución del sentido del gusto u olfato. *
Nuestro compromiso de minimizar la exposición
Nuestra organización ha tomado medidas para reducir el riesgo de propagación del coronavirus y hemos publicado nuestros esfuerzos en nuestro sitio web. Hágame saber si tiene preguntas sobre estos esfuerzos.
Si un miembro del equipo SOAR o usted está enfermo
Entiende que SOAR se compromete a mantenerlo a usted, a los miembros de nuestro equipo, a todos nuestros jóvenes y sus familias, ya nuestra comunidad a salvo de la propagación de este virus. Si asiste a una actividad y un miembro / voluntario del equipo SOAR cree que tiene fiebre u otros síntomas, o cree que ha estado expuesto, le solicitaremos que abandone la actividad de inmediato.
Su confidencialidad en caso de infección
Si ha dado positivo en la prueba del coronavirus, es posible que se le solicite a SOAR que notifique a las autoridades de salud locales que ha estado cerca de otras personas en nuestra organización y participando en actividades con nuestros socios comunitarios. Si SOAR tiene que informar esto, SOAR solo proporcionará la información mínima necesaria para su recopilación de datos y no entrará en más detalles. Al firmar este formulario, acepta que SOAR puede hacerlo sin una autorización adicional firmada.
Riesgos de optar por servicios en persona
Usted comprende que al participar en cualquier actividad SOAR en persona, está asumiendo el riesgo de exposición al coronavirus (u otro riesgo para la salud pública). Además, comprende que existe el riesgo de contraer el virus simplemente por estar en presencia de los miembros del equipo de SOAR, los voluntarios de SOAR, otros clientes de SOAR y nuestros socios de la comunidad, aunque el equipo de SOAR, los voluntarios de SOAR están tomando las precauciones estándar , otros clientes de SOAR y nuestros socios comunitarios. Este riesgo puede aumentar si viaja en transporte público, taxi o servicio de transporte compartido.
Consentimiento informado
Mi firma a continuación indica que se me ha ofrecido la opción de no participar en ninguna actividad SOAR y / o servicios en persona, pero elijo actividades en persona, cara a cara a mi propia discreción, no bajo fuerza o coacción. de cualquier otra persona. Además, entiendo que este acuerdo complementa la Declaración de divulgación de SOAR-Seeing Our Adolescents Rise que acordamos al comienzo de nuestro trabajo juntos.

HE LEÍDO LA ADVERTENCIA, RENUNCIA Y LIBERACIÓN ANTERIORES Y ENTIENDO QUE RENGO DERECHOS SUSTANCIALES PARA MÍ MISMO Y / O MI HIJO (REN) MENOR (REN) AL FIRMARLO, Y CONOCIENDO ESTO, FIRMALO VOLUNTARIAMENTE. ACEPTO EVENTOS / REUNIONES / SESIONES / NOMBRAMIENTOS EN PERSONA, PRESENCIALES, CONOCIENDO LOS RIESGOS Y CONDICIONES INVOLUCRADOS Y HACERLO TOTALMENTE POR MI PROPIO LIBRE ALBEDRÍO. ENTIENDO QUE RENUNCIO A CIERTOS DERECHOS LEGALES QUE YO O MI HIJO (REN) MENOR (REN) PODEMOS TENER. AFIRMO QUE TENGO POR LO MENOS 18 AÑOS DE EDAD O, SI SOY MENOR DE 18 AÑOS, HE OBTENIDO EL CONSENTIMIENTO REQUERIDO DE MIS PADRES / TUTOR SEGÚN LA PRUEBA DE SUS FIRMAS A CONTINUACIÓN.
Acepte o rechace la información anterior *
Acuerdo de Firma Electrónica
Al seleccionar el botón "Acepto", está firmando este acuerdo electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual / manuscrita en este Acuerdo. Al seleccionar "Acepto" usando cualquier dispositivo, medio o acción, usted acepta los términos y condiciones legalmente vinculantes de este Acuerdo. Además, acepta que su firma en este documento (en lo sucesivo, su "Firma electrónica") es tan válida como si hubiera firmado el documento por escrito. También acepta que no es necesaria ninguna autoridad de certificación o otra verificación de terceros para validar su firma electrónica, y que la falta de dicha certificación o verificación de terceros no afectará de ninguna manera la aplicabilidad de su firma electrónica o cualquier acuerdo resultante entre usted y SOAR - Ver a nuestros adolescentes ascender. También confirma que es el padre / tutor autorizado para celebrar este Acuerdo. Además, acepta que seleccionar "Yo Acepto" constituye su acuerdo de sujeto a los términos y condiciones de estas Divulgaciones y Acuerdo tal como existen en la fecha de su firma electrónica en este formulario.
Consentimiento para la Entrega Electrónica
Al seleccionar el botón "Acepto", usted acepta específicamente recibir, obtener y/o enviar todos los documentos e información de SOAR electrónicamente. Estos documentos e información se conocerán colectivamente como "Comunicaciones electrónicas" e incluirán, entre otros, todos y cada uno de los avisos y / o divulgaciones o consentimientos requeridos actuales y futuros relacionados con los clientes de SOAR, miembros del equipo, voluntarios, pasantes y/o padre/tutor, así como dichos documentos, declaraciones, datos, registros y otras comunicaciones relacionadas con sus interacciones con la organización SOAR. Usted reconoce que puede utilizar el sitio web de SOAR y que puede retener las Comunicaciones electrónicas imprimiendo y / o descargando y guardando este Acuerdo y cualquier otro acuerdo, Comunicaciones electrónicas, documentos o registros que se firmen con su firma electrónica. Usted acepta las Comunicaciones electrónicas proporcionadas por correo electrónico como aviso razonable y adecuado con el fin de cumplir con todas y cada una de las reglas y regulaciones, y acepta que dichas Comunicaciones electrónicas satisfacen plenamente cualquier requisito de que las comunicaciones se le proporcionen por escrito o en una forma que pueda conservar.
Definiciones
• Electrónica significa tecnología que tiene capacidades eléctricas, digitales, magnéticas, inalámbricas, ópticas, electromagnéticas o similares.
• Firma electrónica significa un símbolo o proceso electrónico adjunto o asociado lógicamente con un registro y utilizado por una persona con la intención de firmar el registro.
• Archivo del cliente significa el registro en papel y / o electrónico perteneciente al cliente, que incluye, entre otros, la hoja de trabajo de verificación y todos los documentos utilizados para determinar la elegibilidad del cliente para los servicios SOAR.
• Sistema significa un sistema de procesamiento de datos o de información del cliente que se utiliza para crear, almacenar, firmar, recuperar y / o administrar los documentos o registros que constituyen el archivo del cliente.
• Reglas del sistema significa reglas que se aplican a todos los participantes que utilizan un sistema en particular. Por ejemplo, tales reglas pueden cubrir cuestiones relacionadas con los derechos de acceso, la distribución del riesgo del sistema, el envío y recepción de documentos electrónicos, los derechos de propiedad intelectual y las reparaciones por incumplimiento de las reglas del sistema.
Versión en papel de Comunicaciones Electrónicas
Usted reconoce y acepta que puede solicitar una versión impresa de la hoja de trabajo de verificación u otros documentos imprimiendo o guardando una copia en su computadora y / o comunicándose directamente con un miembro del equipo SOAR.
Revocación de la entrega electrónica
Tiene derecho a retirar su consentimiento para enviar comunicaciones por correo electrónico a SOAR o por escrito en cualquier momento. Usted reconoce que sabe que esta acción puede retrasar el proceso de revisión de su archivo o trabajar con el cliente. Si desea retirar su consentimiento, se comunicará con un miembro del equipo SOAR directamente o envíenos un correo electrónico para informarnos que enviará una solicitud por escrito.
Firmando Electrónicamente a Continuación
Le recomendamos que imprima una copia de este Acuerdo para referencia futura.
Al final de este documento, se le pedirá que proporcione una firma electrónica.
Se insta a los clientes y sus padres / tutores legales a leer detenidamente los términos y condiciones de este Acuerdo. Conserve todos los registros relacionados con este Acuerdo e imprima o haga una copia electrónica de los Términos y condiciones.
Entiendo y estoy de acuerdo con todos y cada uno de los Términos y Condiciones de este SOAR - Ver que nuestros adolescentes aumentan el consentimiento para el uso del Acuerdo de firma electrónica. Mi firma electrónica es legalmente vinculante. Marque la casilla correspondiente y proporcione su firma.
Acepto o rechazo la información anterior: * *
SOAR puede cambiar las precauciones anteriores si se publican órdenes o pautas locales, estatales o federales adicionales. Si eso sucede, SOAR hablará sobre los cambios necesarios. Escriba su NOMBRE COMPLETO a continuación para confirmar que ha leído y comprendido las precauciones anteriores:
Firme: Nombre completo del padre / tutor *
Por favor firme: Nombre completo del cliente
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