県内文化施設等優待カード発行申請書　Application for Complimentary Card for Cultural Institution in Hiroshima Prefecture
（公財）ひろしま国際センター会長　様
To: President, Hiroshima International Center

公益財団法人ひろしま国際センター広島県内文化施設等優待事業実施要綱第４条第１項の規定により、｢県内文化施設等優待カード｣の発行を申請します。
このカードは、HiCIS（広島県留学生活躍支援センター）メンバーカードを兼ねます。
In accordance with Article 4, Paragraph 1, of the Hiroshima Prefecture Cultural Institution Courtesy Program Rules, I hereby request the issuance of a “Complimentary Card for Cultural Institution in Hiroshima Prefecture”.
This card is also available as HiCIS Member Card (HiCIS: Hiroshima Support Center for International Students).

※　ご記入いただいた個人情報は，適切に管理を行うとともに，県内文化施設等優待カードの発行及び広島県留学生活躍支援センターの業務のみに使用し，他の目的では使用しません。　
　We will manage personal information appropriately and use it only for issue of preferential cards and use of HiCIS's work and not for other purposes.
氏名　Name（漢字 or Alphabet） *
学生証と同じ標記で名前を入力してください　/　Please input your name as it appears in your school ID Card.
氏名ヨミガナ（カタカナ）　Name in Katakana
性別　Sex *
学校名　University, etc. *
学部等名　Faculty, etc. *
学生区分　Student Category *
学籍番号　Student ID Number *
入学年　Entrance Year *
2018のように西暦4桁の数字を書いて下さい　For example, if you enrolled in 2018, please enter "2018" (4 digits )　　　　※日本の学校に入った入学年　Please enter the year when you enrolled in Japanese school
入学月　Entrance Month *
1から12までの数字を書いて下さい Please input numeral "1" to "12"
卒業予定年　Expected Graduation Year *
2018のように西暦4桁の数字を書いて下さい　For example, if you'll graduate in 2018, please enter "2018" (4 digits )
卒業予定月　Expected Graduation Month *
1から12までの数字（未定の場合は0）を書いて下さい　 Please input numeral "1" to "12", if not be decided, please enter "0"
出身国・地域１　Nationality 1 *
出身国・地域２　Nationality 2
上の質問（出身国・地域１）で「その他/other」を選択した人は，出身国・地域名を入力してください。　If you selected "その他 / other" in the above question (Nationality 1), please enter the country of origin / region name.
電話番号　Phone number *
電話を持っていない人は，“なし” と入力してください。　If you do not own the phone, please enter "None".
E-mail *
受付完了メールを送信しますので，正確に入力してください。　We will send you a confirmation e-mail so please enter it correctly.
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