県内文化施設等優待カード発行申請書 Application for Complimentary Card for Cultural Institution in Hiroshima Prefecture
(公財)ひろしま国際センター会長 様
To: President, Hiroshima International Center

公益財団法人ひろしま国際センター広島県内文化施設等優待事業実施要綱第4条第1項の規定により、「県内文化施設等優待カード」の発行を申請します。
このカードは、HiCIS(広島県留学生活躍支援センター)メンバーカードを兼ねます。
In accordance with Article 4, Paragraph 1, of the Hiroshima Prefecture Cultural Institution Courtesy Program Rules, I hereby request the issuance of a “Complimentary Card for Cultural Institution in Hiroshima Prefecture”.
This card is also available as HiCIS Member Card (HiCIS: Hiroshima Support Center for International Students).

※ ご記入いただいた個人情報は,適切に管理を行うとともに,県内文化施設等優待カードの発行及び広島県留学生活躍支援センターの業務のみに使用し,他の目的では使用しません。 
 We will manage personal information appropriately and use it only for issue of preferential cards and use of HiCIS's work and not for other purposes.

氏名 Name(漢字 or Alphabet) *
Your answer
氏名ヨミガナ(カタカナ) Name in Katakana
Your answer
性別 Sex *
学校名 University, etc. *
Your answer
学部等名 Faculty, etc. *
Your answer
学生区分 Student Category *
学籍番号 Student ID Number *
Your answer
入学年 Entrance Year *
2018のように西暦4桁の数字を書いて下さい For example, if you enrolled in 2018, please enter "2018" (4 digits )
Your answer
入学月 Entrance Month *
1から12までの数字を書いて下さい Please input numeral "1" to "12"
Your answer
卒業予定年 Expected Graduation Year *
2018のように西暦4桁の数字を書いて下さい For example, if you'll graduate in 2018, please enter "2018" (4 digits )
Your answer
卒業予定月 Expected Graduation Month *
1から12までの数字(未定の場合は0)を書いて下さい  Please input numeral "1" to "12", if not be decided, please enter "0"
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出身国・地域1 Nationality 1 *
出身国・地域2 Nationality 2
上の質問(出身国・地域1)で「その他/other」を選択した人は,出身国・地域名を入力してください。 If you selected "その他 / other" in the above question (Nationality 1), please enter the country of origin / region name.
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電話番号 Phone number *
電話を持っていない人は,“なし” と入力してください。 If you do not own the phone, please enter "None".
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E-mail *
受付完了メールを送信しますので,正確に入力してください。 We will send you a confirmation e-mail so please enter it correctly.
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