初めて受診される方へ
受診するにあたり事前に必要な情報になります。こちらで記入しなくてもクリニックで書く必要がございます。
名前 *
性別 *
メールアドレス *
住所 *
電話番号 *
緊急連絡先氏名、住所、電話番号 *
身長・体重 *
当院を知ったキッカケ、理由 *
むちゃ食い、やけ食いをすることはありますか?
食べたあとに吐くことはありますか?
病気、怪我、手術を受けたことはありますか?(ある方は時期と内容をお書きください。)
輸血を受けたことはありますか?
現在、どちらかの病院に通院されてますか?
お薬を飲まれている方は内容をお書き下さい。
何か気になることや自覚症状はありますか?ある方は時期と内容をお書き下さい。
薬、食べ物にアレルギー反応はありますか?ある方は内容をお書き下さい。
花粉症、アトピー、喘息、蕁麻疹はありますか?ある方は内容をお書き下さい。
現在ペットを飼ってますか?ある方は種類をお書き下さい。
①咳やくしゃみで尿が漏れる②我慢できず尿が漏れる事はありますか?
残尿感はありますか?また夜中にトイレで起きることはありますか?
①イビキがひどい、②睡眠中に息が止まると言われた事はありますか?
昼間に強い眠気を感じ寝てしまう事はありますか?ある方は頻度をお書き下さい。
①一時的に気を失ったり、②痙攣を起こすことはありますか?
誰も居ないのに①人の声②自分の噂話が聞こえる事はありますか?
①腰の痛み、②膝の痛みはありますか?
①近視、②遠視、老眼のため眼鏡、コンタクトレンズは使用されてますか?
虫歯、歯周病、噛み合せ、歯並び、口臭、入れ歯の不具合はありますか?あればその内容をお書き下さい。
現在何かお仕事はされてますか?
同居されている方はいらっしゃいますか?
タバコを吸いますか?吸う方は一日何本ですか。
お酒は飲みますか? *
甘いものが好きですか?何をどのくらい召し上がりますか?
和食と洋食はどちらをよく食べますか?パン、ファストフードは食べられますか? *
よく食べる
ほどほど
ほとんど食べない
和食
洋食
ファストフード、パン
料理はどなたが作りますか?
健康食品、サプリメントはどんなものを摂ってますか?
運動の習慣と頻度を教えてください。 *
家族で特別な病気、疾患を持っている方はいますか?死亡した人がいれば死因を教えて下さい。
血液型を教えて下さい。
その他気になることがあれば教えて下さい。
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