Medical History and Emergency Information / Historial Médico e Información de Emergencia
School Year 2020 - 2021

CESAR CHAVEZ MIDDLE SCHOOL
Student Name / Nombre del Alumno *
Date of Birth / Fecha de Nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
Student ID# / identificación del Estudiante
Grade / Grado
Mailing Address / Dirección de Correo
Physical Address / Dirección Física
In case of emergency or sudden illness during school hours a designated person is required: En caso de una emergencia o enfermedad durante las horas escolares, una persona designada es requerida:
Mother Name and Phone (Home / Work / Cellular Phone) / Nombre de Madre y Telefono (Casa / Trabajo / Celular)
Father Name and Phone Number (Home/Work/Cellular) / Nombre de Padre y Telefono (Casa/Trabajo/Celular)
Grandparents Name and Phone (Home/Work/Cellular) / Nombre de Abuelos y Telefono (Casa/Trabajo/Celular)
Name of Aunt/Uncle and Phone (Home/Work/Cellular) / Nombre de Tía / Tío y Telefono (Casa/Trabajo/Celular)
Name of Neighbor and Phone (Home / Work / Cellular) Nombre de Vecino y Telefono (Casa/Trabajo/Celular)
Other Name and Phone (Home/Work/Cellular) / Nombre de Otro y Telefono (Casa / Trabajo / Celular)
I agree, only the above named persons will be allowed to take my child out of school. A signature and picture ID may be required. Any changes or additions must be in writing by the parent or guardian. Estoy de acuerdo que sólo las personas nombradas arriba serán permitidas sacar a mi hijo(a) fuera de la escuela. Para la protección de su hijo(a), la firma y una tarjeta de identificación será requerida. Cualquier cambio adicional debe ser autorizado por los padres o tutores del alumno. *
Student's Medical History
Student has the following Allergies: El estudiante tiene las siguientes alergias.
Name of Medical Doctor and Phone Number Médico de la Familia y Numero de Telefono
Student has had the following childhood disease(s): El estudiante ha tenido las siguientes enfermedades de niños:
Has student had Varicela Disease? Please answer Yes or No. If you answer Yes, please include the date of illness. ¿Ha tenido el estudiante la enfermedad de Varicela? Conteste Sí o No. Si responde Sí, incluya la fecha de la enfermedad.
Student has the following Health Condition(s): El estudiante tiene la(s) siguientes condicion(es) de salud:
Has student had any surgeries? Please answer Yes or No? If you answered Yes, please explain. ¿Ha tenido el estudiante alguna cirugía? Por favor responda Sí o No? Si respondió Sí, explique.
Does Student take any medication? Please answer Yes or No. If you answered Yes, Please explain. ¿El estudiante toma algún medicamento? Responda Sí o No. Si respondió Sí, explique.
I understand that an initial parent visit to the nurse's office is required if any medication needs to be given during school hours. A signed consent from the parent or guardian is required to administer medication. Doctor's orders are required from a Texas licensed physician. Medications must be in the original container. No medication from Mexico can be given. Students under 18 years of age are not allowed to bring their own medication. Please see the school nurse to facilitate any other medical needs. In case of an emergency and an ambulance is required, one will be called and the student will be taken to the nearest hospital. The cost of emergency care services are the responsibility of the student's parents or guardians. -------------------------------------------------------- Entiendo que una visita de los padres a la enfermería es requerida para administrar tratamiento de medicina y se necesitará una orden de un médico licenciado en Texas. Un consentimiento por escrito de los padres o tutores será requerido para administrar cualquier medicamento. La medicina debe estar en el envase original. Medicina de México no se administrará. Estudiantes menores de 18 años no se les permitirá traer su propio medicamento. Favor de consultar a la enfermera escolar para cualquier otra necesidad médica. En caso de que se requiera cuidado de emergencia, se le llamará a una ambulancia y el estudiante será transportado vía ambulancia al hospital más cercano. El costo del servicio de emergencia es responsabilidad de los padres/tutores del alumno. -------------------------------------------------------------------------------------------------- *
Required
The information above is completed and accurate to the best of my knowledge. La información que he dado es completa y correcta según mi leal saber y entender. *
Required
Type in your name and the date below as your digital signature. Escriba su nombre y la fecha a continuación como su firma digital. *
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