RHIN ROMANTIQUE 2018 : 1 Bon d'inscription par personne SVP ( du 2 au 5 août 2018 )

Merci de compléter ce formulaire d'inscription et d'effectuer le versement de l'acompte ( à votre inscription) et du solde (pour le 15 juin au plus tard) par virement bancaire au compte bancaire d ' EUROPAMOTO :

COMPTE EUROPAMOTO : IBAN : BE77 1430 9514 1442
BIC : GEBABEBB

Communication : <<Nom(s) + Prénom(s)>> RHIN 2018

Ces renseignements doivent être complétés et rigoureusement précis.
Merci de respecter les échéances SVP.

Email address *
Nom et prénom : *
Your answer
Adresse : *
ex: Rue de l'église 24
Your answer
Code postal : *
Your answer
Localité : *
Your answer
Pays : *
Your answer
GSM ( en international SVP +32... ) *
+32 4.. - 123 456
Your answer
Date de naissance : *
MM
/
DD
/
YYYY
Nom et prénom de l'accompagnant(e) :
Your answer
Votre compte IBAN : BE ... *
Your answer
J'opte pour la formule : *
Je désirerais partager ma chambre avec : (selon les disponibilités !)
Your answer
Je m'engage à payer l'acompte à l'inscription, le solde au plus tard le 15 juin 2018 et à respecter les échéances ( compte EUROPAMOTO BE77 1430 9514 1442 ) *
Moto : Marque et modèle : *
Your answer
Moto - N° de plaque *
Your answer
Marque de votre GPS :
Garmin - Tomtom - Tripy - Autres
Une question ? Un renseignement ?
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of EuropaMoto. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms