Web問診(通常診療)
プライムクリニック受診者の方向けのオンライン問診票です。事前にご記入いただくと、当日の診療がスムーズになります。ご来院時に「Web問診を記入済み」と受付にお伝えください。

*印の欄は必須入力です。それ以外の部分は、初診の方は可能なかぎり全てご記入ください。
再診の患者様は変更のある場合など、必要に応じてご記入ください。

●健診・検診用のフォームはこちら → 
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSchMnvCKscFrj_kGP_Xd4kYVVXNu3FHbnOGpID0UYVZMTLDbQ/viewform

●予防接種用のフォームはこちら → https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScu5lgggySAdyiIO_ulpD03uEiT1ooQyHRHFPJs2QNLrPk5Og/viewform
当院は初めての受診ですか? *
お名前 *
Your answer
フリガナ *
Your answer
診察券番号 ※お分かりの方のみ
Your answer
ご年齢(歳) *
※6歳未満のお子様は、医師の判断で専門の小児科をご案内する場合があります。受診可否について、事前にお電話でお問い合わせください。
Your answer
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
身長(cm)
Your answer
体重(kg)
Your answer
住所
Your answer
電話番号 *
Your answer
体温(℃)
Your answer
受診予定日 *
※当日受診ご希望の際は、念のためお電話でもご連絡ください(050-1746-1165)。年末年始 2019/12/29~2020/1/3は休診予定です。
MM
/
DD
/
YYYY
受診予定時間 *
ご来院目的(複数選択可)
前問で1を選んだ方は、当てはまる症状をお選びください。
発熱
咳/痰
鼻水
のどの痛み
頭痛
腹痛
吐き気/嘔吐
下痢
全身のだるさ
関節痛
今日~
昨日~
2、3日前~
1週間前~
2週間前~
1か月以上前~
その他の症状がありましたら、具体的にご記入ください。
Your answer
今回の症状でどちらかの病院・クリニックにかかりましたか?
前問で「はい」の場合、いつから、どちらの病院・クリニックにかかっていますか?
Your answer
検診結果や他医院からの紹介状はありますか?
今までにかかった病気や治療中のご病気はありますか? すべてお選びください。
現在、飲んでいる薬はありますか? *
前問で「はい」の場合、具体的にご記入ください。
Your answer
手術を受けたことはありますか?
前問で「はい」の場合、具体的にご記入ください。
Your answer
輸血を受けたことはありますか?
身内の方で大きい病気にかかられた方はいますか?
前問で「はい」の場合、具体的にご記入ください。 (例:「父、脳梗塞」)
Your answer
薬、食べ物などにアレルギーはありますか?
前問で「はい」を選ばれた場合、何に・どのようなアレルギー症状が出たか、ご記入ください。
Your answer
タバコは吸いますか?
前問で「過去に吸っていた」「現在も吸っている」を選ばれた場合、1日あたり何本・何年間吸っていたか、ご記入ください。
Your answer
お酒(アルコール)は飲みますか?
(女性の方のみ)妊娠している可能性はありますか?
(女性の方のみ)授乳中ですか?
お薬が出る場合、院外処方と院内処方のどちらを希望されますか?
その他、伝えておきたいことや、気になることなどがありましたら、ご記入ください。
Your answer
質問は以上です。ご記入ありがとうございました。
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