Formulari d'agressions - COMG
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nom i cognoms *
DNI *
Nº de col·legiat/da
Correu electrònic *
Telèfon
DADES DEL CENTRE DE TREBALL
Àmbit *
Required
Centre de treball *
Departament/servei *
Lloc concret dels fets *
DADES DELS FETS
Data *
MM
/
DD
/
YYYY
Hora *
Time
:
Descripció dels fets
Tipus d'agressió *
Hi ha hagut testimonis? *
Required
Dades dels testimonis (nom i telèfon) *
Ha comunicat l'agressió a Salut Laboral? *
Required
On ha comunicat l'agressió? *
Ha necessitat atenció sanitària? *
Required
Se li ha prescrit tractament? *
Required
Si se li ha prescrit tractament, de quin tipus? *
Ha fet un part de lesions? *
DADES DE L'AGRESSOR
El/els agressors estan identificats? *
Required
Edat de l'agressor? *
Tipologia de l'agressor? *
Antecedents de l'agressor? *
Causa de l'agressió? *
ACTUACIONS
Ha presentat denúncia? *
Required
Si és que sí, on ha presentat denúncia? *
Vol que l'ajudem a presentar denúncia? *
Required
Ha patit agressions prèvies? *
Required
Té constància d'anteriors agressions al centre? *
Required
Té constància d'anteriors agressions al centre per part del mateix agressor? *
Required
Va tramitar la seva baixa laboral? *
Required
Hi ha vigilants de seguretat al centre? *
Required
Es va avisar als Mossos d'Esquadra? *
Required
Va rebre suport i assessorament per part de la seva empresa? *
Required
Va rebre suport d'altres organismes? *
Required
Si és que sí, de quins altres organismes va rebre suport?
Quines considera que serien les mesures més adients a prendre?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms