Bulletin de réservation de stage
Nom *
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Prénom
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Adresse *
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Code Postal *
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Ville *
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Adresse mail
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Date de naissance *
MM
/
DD
/
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Profession
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Téléphone fixe *
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Téléphone portable
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Motifs du séjour
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Comment avez vous fait notre connaissance
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Avez vous déjà jeûné ? *
Avez vous déjà randonné ? *
Quel est votre régime alimentaire ?
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Je suis sous les TRAITEMENTS suivants (dans ce cas, fournir une attestation médicale d'aptitude pour une semaine de randonnée.): *
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Nombre de place à réserver *
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Date : du *
MM
/
DD
/
YYYY
au *
MM
/
DD
/
YYYY
Pour un stage de:
Hébergement à «Graine de vie» je choisis l’option: *
Quelles sont vos attentes?
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