DATA PRIBADI KEADAAN SISWA MAN 1 WAY KANAN
UNTUK PERSIAPAN BELAJAR TATAP MUKA DI KELAS SEMESTER GENAP T.P 2021/2022 MAN 1 WAY KANAN
* Required
Email address
*
Your email
Kelas
*
X IPA
X IPS 1
X IPS 2
XI IPA
XI IPS 1
XI IPS 2
XII IPA
XII IPS
Nama Siswa
*
Your answer
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Clear selection
Alamat Siswa
*
Your answer
Termasuk kedalama zona apa daerah anda ?
*
Hitam
Merah
Kuning
Hijau
Transportasi ke Madrasah
*
Motor
Kendaraan Umum
Jalan Kaki
DALAM 1 BULAN TERAKHIR ADA YANG TERINFEKSI COVID 19 DI SEKITAR RUMAH ANDA DALAM 1 RT ?
*
YA
Tidak
APAKAH ANDA MEMILIKI RIWAYAT PENYAKIT BAWAAN ?
*
YA
Tidak
JENIS PENYAKIT BAWAAN YANG DI DERITA ?
*
ASMA
JANTUNG
DARAH TINGGI
DIABETES
TBC
OBESITAS
Other:
Send me a copy of my responses.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
