Napište svůj dotaz či zprávu přímo do CENAP
* Required
Email address
*
Your email
Potvrďte prosím svůj email
*
Your answer
Pozorně čtěte:
Chystáte se nám poslat zprávu či dotaz.
Vzhledem k tomu, že některé z poradenství (či jiné služby) nejsou hrazeny z dotací či zdravotního pojištění, jsou tyto služby zpoplatněny. Ceníky naleznete na příslušných stránkách poradenství či kurzu.
Za samotnou zprávu nebo dotaz, který nám posíláte, neplatíte. Pokud je služba zpoplatněna, pak platíte za realizaci služby z naší strany přesně tak, jak je vymezeno ve výše zmíněných cenících.
V případě jakýchkoli komplikací s formulářem zašlete svoji zprávu ze svého emailu na naši adresu
cenap@cenap.cz
Zatrhnutím prosím potvrďte, že jste se pečlivě přečetl/a výše napsaný text, jste s ním srozuměn/a a souhlasíte s ním
*
Potvrzuji a souhlasím
Required
Jméno a příjmení (titul)
*
Pokud si zatím přejete zůstat v anonymitě, napište buď slovo "anonym" nebo Vámi zvolenou přezdívku
Your answer
Kontaktní telefon
Dobrovolné sdělení
Your answer
Datum narození
Dobrovolné sdělení
Your answer
Adresa trvalého pobytu: Ulice a číslo domu, obec, město, PSČ
Dobrovolné sdělení
Your answer
Adresa přechodného pobytu: Ulice a číslo domu, obec, město, PSČ
V případě že je adresa vašeho trvalého pobytu shodná s nynějším místem pobytu, napište do tohoto pole "Stejná jako trvalá" - dobrovolné sdělení
Your answer
Druh požadované služby (předmět)
*
Your answer
Popis nebo poznámka k Vašemu požadavku
Your answer
Souhlasím s uložením osobních dat
*
Klient souhlasí se zpracováním a uchováním osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, popřípadě dle jeho novelizace, pro vnitřní potřebu poskytovatele po dobu existence poskytovatele.
Ano, souhlasím
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Centrum naděje a pomoci z.s..
Report Abuse
Forms
