แบบประเมินความพึงพอใจต่อการใช้บริการขอประวัติการรักษา คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ผู้มารับบริการขอปรัวัติการรักษา *

คนไข้/เจ้าของประวัติ

ญาติ/ผู้รับมอบอำนาจ

ตัวแทนจากบริษัทประกัน

อายุ *

เพศ *

ชาย

หญิง

จุดประสงค์ในการขอคัดลอกประวัติการรักษา (หากเลือกอื่น ๆ โปรดระบุจุดประสงค์ของท่าน) *

เพื่อนำไปรักษาต่อโรงพยาบาลใกล้บ้าน/ทำหนังสือส่งตัว

เพื่อประกอบการเกณฑ์ทหาร/ผ่อนผันการเกณฑ์ทหาร

เพื่อนำไปเป็นหลักฐานในชั้นศาล/สอบสวน/พิจารณาคดี

เพื่อโอนย้าย/ลาออกจากงาน/โอนย้ายเพื่อดูแลบิดามารดา

เพื่อสมัครทำประกันชีวิต/ประกันสุขภาพ/ประกันอุบัติเหตุ

เพื่อเรียกร้องสินไหมทดแทนกับบริษัทประกัน

Other:

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Khon Kaen University.

Does this form look suspicious? Report