グループホームやすらぎ利用申込フォーム
グループホームやすらぎにお申込みいただきありがとうございます。
利用申込みにかかる必要項目に入力をお願いいたします。
申込みにかかる時間は、およそ10分～15分です。

お申込みフォームに入力していただいた情報は、グループホームやすらぎ利用検討の資料、および市町村における待機者調査のみに利用し、それ以外の目的には使用いたしません。

フォーム送信後、登録いただいたメール宛に回答の控えが届きますので、アドレスを間違えないようご注意ください。届かない場合、メールアドレスに間違いがある可能性があります。
（全角半角等の間違いが多いのでご注意ください。）

登録内容の確認のため、担当者より改めてご連絡させていただく場合がありますので
よろしくお願いいたします。

社会福祉法人紫波会
グループホームやすらぎ
電話　019（676）5777
社会福祉法人紫波会ホームページ
 
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グループホームやすらぎ利用要件（ご確認ください）

（１）紫波町内に住所を有する方
        ア　紫波町に継続して３か月以上住所を有している者
　　イ　紫波町に居住する２親等以内の親族があり、当該親族から継続的な支援が見込まれる者
　　ウ　２親等以内の親族とともに紫波町に転入した者
　　エ　過去から通算して１年以上紫波町に住所を有する者
　　オ　その他町長が特に必要と認める者

（２）医師より認知症の診断を受けており、その認知症の状態が厚生労働省で定める認知症老人日常生活基準においてⅠからⅢまでの方。（認知症の程度が軽度～中程度までの方）

（３）要介護認定を受けており、要支援２または要介護１～５の方

（４）身体状況がある程度自立していると認められる方

（５）専門の医療サービスを恒常的に必要としない方
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申請者氏名（ご家族等） *
本人との続柄
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