eatright member ship入会申込書
※「食育支援歯科」認定対象医院;当歯科医院(歯科クリニック)は、食育推進団体イートライトジャパンの会員規約(http://www.eatright-japan.com)及び、個人情報の取り扱いいついて同意の上、入会契約を申し込みます。
ご記入日 *
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歯科医院名(フリガナ) *
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代表者様お名前(フリガナ) *
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役職(フリガナ) *
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食育支援歯科ご担当者(窓口) *
「その他」→ご担当者のお名前(フリガナ)をご記入ください。
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住所(〒   ) *
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電話番号 *
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メールアドレス(食育支援歯科連絡用) *
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「食育支援歯科認定」登録申請費用:5万円(初回のみ)・月会費500円/×12月(→一括払い5,000円)total55,000円 ※お振込み手数料はご負担お願いします。口座確認いただけましたらチェックをお願いします。 *
Required
ゆうちょ銀行 【振込口座名義】カ)イートライトジャパン
ゆうちょ銀行から【記号】10190【番号】58083771
他金融期間 から【店名】〇一八(読み:ゼロイチハチ)【店番】018【預金種目】普通預金【口座番号】5808377
手続き終了後スタートアップキットを送付いたします。
佐川メール便にて送付いたします。
スタートアップキットにて送付いたします「食育支援歯科認定書」に記名する貴医院名をご教示ください。
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以上、ご質問、ご不明な点はございませんか? *
「ある」→こちらへお書きください。事務局より5営業日24時間以内にご返信させていただきます。(またはinfo@eatright-japan.comまで)
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