リピーター様専用・占い鑑定のお申込み
2回目以降のお客様は、こちらのフォームからお申込み下さい。
Email address *
お名前 *
氏名とフリガナをご記入下さい。
鑑定の日時(日にち・開始時間) *
2~3日程、候補があると予約が取りやすいです。ご予約は1日後~1ヶ月以内でお願いします。
鑑定の方法 *
電話番号/アカウント/ID
前回の鑑定と異なる場合のみ、電話・ビデオ鑑定時に使う番号、INE WORKSはアカウント、skypeはIDをご記入下さい。
緊急連絡先
前回の鑑定と連絡先が異なる場合のみ、当日必ず繋がる連絡先をご記入下さい。
出張鑑定の場所
お客様が指定する場所の住所をご記入下さい。前回と同じ場所であればご記入不要です。
鑑定の料金 *
ご相談内容 *
鑑定時に具体的なお話を伺う為、恋愛・仕事等の簡単な内容でOK。メール鑑定の方は詳細なご相談内容をご記入下さい。
お支払い方法
選択しない場合は前回と同じお支払い方法となります。
備考欄
補足やお伝えしたい事などが御座いましたら、ご記入下さい。
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy