Formulir Mahasiswa Unsil (Asal Luar Kota Tasikmalaya) yang Tetap di Kost/Tempat Lain Selama Periode Kewaspadaan Covid-19
Assalamu'alaikum wr, wb

Semoga Allah SWT senantiasa memberikan kesehatan dan keselamatan kepada kita dimanapun kita berada, aamiin.

Kepada mahasiswa/i Universitas Siliwangi yang kami banggakan, formulir ini merupakan salah satu sarana dari Pusat Komunikasi, Informasi, dan Edukasi (PKIE) Kewaspadaan Covid-19 Unsil untuk mendata para mahasiswa/i yang berasal dari luar kota Tasikmalaya, namun memilih untuk tetap tinggal di kost atau tempat lain di area kota Tasikmalaya dan tidak pulang ke kampung halaman masing-masing selama periode kewaspadaan COVID-19 ini (hingga akhir Mei 2020). Kami harapkan Anda dapat mengisi formulir ini dengan jujur dan penuh tanggung jawab.

Terima kasih atas perhatian dan kerja samanya.

Wassalamu'alaikum wr, wb.
Nama Lengkap *
Your answer
Jenis Kelamin *
NPM *
Your answer
Jurusan *
Your answer
Semester berapakah Anda saat ini ? *
Nama Dosen Wali / Pembimbing Akademik *
Your answer
Asal Kota /Kabupaten/Kampung Halaman beserta provinsi (contoh : Kota Bekasi, jawa Barat) *
Your answer
Alasan tidak pulang ke kampung halaman *
Your answer
Dimanakah Anda tinggal saat ini (saat kewaspadaan COVID-19/hingga 30 Mei 2020) ? *
Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mendapatkan makanan sehari-hari ? *
Jika anda mengalami kesulitan dalam mendapatkan makanan, apakah alasannya? (Jika anda tidak mengalami kesulitan, mohon tidak mengisi pertanyaan ini) *
Jika anda tinggal di kost, silahkan isi alamat lengkap kost Anda *
Your answer
No HP Anda yang dapat dihubungi *
Your answer
No HP orang tua atau wali (jelaskan hubungan kekerabatannya, contoh 081xxxxxxxxx : ayah) *
Your answer
Sehubungan dengan Surat Edaran Rektor tentang kegiatan pembelajaran secara daring/online hingga 30 Mei 2020, apakah Anda akan pulang ke kampung halaman sebelum tanggal tersebut ? *
Jika Anda akan pulang sebelum tanggal 30 Mei 2020, kapankah Anda akan melakukannya ? (isikan dalam format bulan-hari-tahun). Jika tidak, mohon tidak mengisi pertanyaan ini *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas Siliwangi. Report Abuse