Nume / Name *

Prenume / Surname *

CNP (personal identification number)

Specializarea (Specialty) *

Daca nu ati gasit specializarea dvs. in lista de mai sus va rugam sa o completati aici (If you did not find your specialization in the list above, please fill it in here)

Titulatura (Entitling) *

Daca nu ati gasit titulatura dvs. in lista de mai sus va rugam sa o completati aici (If you did not find your title in the list above, please fill it in here)

Telefon (Phone) *

E-mail *

CUIM (Unique Physician Identification Code)

Locul de munca (Workplace)

Localitatea (Town)

Am citit termenii de participare și sunt de acord sa fiu prezent pe parcursul întregii manifestări, în vederea eliberării certificatului de participare. (I have read the terms of participation and I agree to be present during the event, in order to issue the certificate of participation.)

Prelucrarea datelor personale pentru derularea prezentei campanii *: Prin bifarea DA sunteti de acord cu prelucrarea datelor personale exclusiv pentru derularea prezentei campanii, avand in vedere ca, in lipsa acestui acord, participarea la campanie nu este posibila. (Processing of personal data for the conduct of this campaign *: By checking YES you agree to the processing of personal data exclusively for the conduct of this campaign, given that, in the absence of this agreement, participation in the campaign is not possible.)