แบบบันทึกการรับ-ส่งต่อผู้ป่วย ผ่านศูนย์ประสานงานการรับ-ส่งต่อผู้ป่วย รพ.ฝาง
วัน/เดือน/ปี (02/05/2569) *
MM
/
DD
/
YYYY
ประเภทการส่งต่อ Refer *
โรงพยาบาลที่รับ Refer (รพ.ฝาง) *
Your answer
ประเภทการ Refer *
กลุ่มผู้ป่วย *
ประเภทผู้ป่วย *
ผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจ
HN *
Your answer
เพศ *
ชื่อ-สกุล *
Your answer
อายุ(ปี) *
Your answer
สิทธิการรักษา *
Required
การวินิฉัยโรค *
Your answer
แพทย์ที่รับ Case *
Your answer
แยกตาม Service Plan *
Required
สาขาเฉพาะทาง
รับมา Investigate รพ.ฝาง
เหตุผลการส่งต่อ *
Required
ส่งรักษาต่อรพ.อื่นๆ ที่ไม่ใช่รพ.ฝาง
กรุณาระบุสาเหตุอื่นๆ
ให้รออยู่รพ. เดิม
ผู้ป่วยเสียชีวิต
ระยะเวลาที่ประสานงาน *
Hrs
:
Min
:
Sec
ปัญหาและอุปสรรค
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms