REDE ACROMATOPSIA - CADASTRO
O cadastro de pacientes portadores de acromatopsia permitirá selecionar pacientes que preenchem os critérios de inclusão para cada etapa do programa de genotipagem oferecido pela INRET e testes clínicos. Este cadastro pode ser preenchido pelo próprio paciente, familiar ou pelo oftalmologista. Realizando o cadastro você terá a possibilidade de receber maiores informações sobre os testes genéticos.
Nome *
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Data de Nascimento (mês, dia, ano) *
MM
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DD
/
YYYY
e-mail *
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e-mail (confirmação) *
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Telefone fixo com prefixo *
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Telefone celular com prefixo *
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Endereço: Rua/Avenida *
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Número *
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Complemento (apartamento, casa, etc.) *
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Cidade *
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Estado *
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CEP
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Nome da mãe *
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Nome do pai *
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Nome dos irmãos afetados pela Acromatopsia:
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Nome de outros parentes não irmãos com Acromatopsia:
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Sobre o diagnóstico da Acromatopsia :
Teste genético
Acuidade visual
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OCT (camadas nuclear externa e Zona elipsoidal)
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ERG de campo total
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Autofluorescência
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Sobre participação em pesquisas:
Use este espaço para fazer alguma observação que julgar importante
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