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112疾病通報表單
(家長填寫)
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綿羊
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發病日期
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MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
通報疾病
*
腸病毒
A型流感
B型流感
水痘
類流感(未快篩, 但醫師認為流感可能性大,直接開立抗流感病毒藥物)
新冠肺炎
病毒性腸胃炎(如輪狀病毒,諾羅病毒及腺病毒,出現腹瀉症狀)
疥瘡
頭蝨
急性出血性結膜炎(紅眼症)
登革熱
Other:
是否得過同樣的通報疾病
*
是
否
通報疾病為流感者，是否接種過季節性流感疫苗
*
是
否
接種流感疫苗日期(年.月.日)
Your answer
就診日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
醫院名稱
*
Your answer
是否採檢
*
是
否
症狀(可重複選擇)
*
發燒
喉嚨痛
咳嗽
流鼻水
頭痛
Other:
Required
個案家人有無狀況
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有
無
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