SIAGA COVID19
Formulir deteksi kasus COVID19 dirancang untuk memudahkan deteksi dan pengawasan penyebaran penyakit virus Korona 2019 (COVID19). Data dikelola oleh dokter Puskesmas se-kota Gorontalo, untuk selanjutnya dikoordinasikan ke petugas terkait untuk dilakukan intervensi. Dikhususkan untuk penduduk kota Gorontalo dengan :
1. Riwayat perjalanan dari LUAR PROVINSI dalam 14 hari terakhir, ATAU
2. Mengalami sakit dengan riwayat berkunjung ke luar provinsi dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala awal

PERHATIAN :
1. Isilah data dengan BENAR dan JUJUR untuk kevalidan informasi
2. Berikan nomor HP yang bisa dihubungi untuk mempermudah petugas melakukan pelacakan
3. Formulir cukup diisi satu kali saja
4. Formulir ini dikhususkan untuk penduduk kota Gorontalo. Namun bagi yang berasal dari luar wilayah kota Gorontalo bisa tetap mengisi dengan menandai opsi "Lainnya" pada kolom KECAMATAN
NAMA / INISIAL *
TANGGAL LAHIR *
MM
/
DD
/
YYYY
ALAMAT *
KECAMATAN
Clear selection
NOMOR TELEPON *
RIWAYAT PERJALANAN DARI LUAR NEGERI/ DAERAH BERIKUT dalam 2 Minggu terakhir. (Daerah transmisi lokal sesuai dengan ketentuan KEMENKES, diupdate tiap hari) *
Required
TANGGAL TIBA DI GORONTALO *
MM
/
DD
/
YYYY
Khusus untuk Anda yang merasa SEHAT dan baru tiba dari daerah tersebut di atas, lakukan KARANTINA MANDIRI DI RUMAH selama 14 HARI sebagaimana di bawah ini :
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy