La tavola natalizia... 01/12/2021 MODULO ISCRIZIONE
1. La conferma di partecipazione sarà intesa DEFINITIVA al ricevimento del pagamento (come da istruzioni qui di seguito indicate).
2. In caso di problemi è possibile contattare il nr. 348.8044999 (Elena S.), consigliera delegata di Agorà referente dell'iniziativa.
3. Pregasi compilare tutto in MAIUSCOLO grazie.
4. E' NECESSARIO COMPILARE 1 FORM PER OGNI PERSONA.
5. Al termine della procedura riceverete email riepilogativa con i dati inseriti.
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Email *
COGNOME E NOME DEL PARTECIPANTE *
RECAPITO CELLULARE (nella forma ad es. 3381234567 senza spazi o punti) *
COMUNE DI RESIDENZA (ad es. VALGREGHENTINO) *
SEI SOCIO AGORA'? *
QUOTA DI PARTECIPAZIONE A SERATA A PERSONA: SOCI AGORA' 12 EURO, NON SOCI 15 EUR0. Selezionare la MODALITA' DI PAGAMENTO prescelta: *
COME HAI SAPUTO DI QUESTA INIZIATIVA? (a titolo statistico/informativo): *
C'è qualche altra iniziativa cultura che ti piacerebbe venisse organizzata da Agorà? (campo libero ma sintetico, non obbligatorio)
Con l'invio del presente modulo (senza l'accettazione della seguente nota non sarà possibile procedere con l'iscrizione): *
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Sono consapevole che per la partecipazione alla serata è necessario possedere ed esibire il GREEN PASS e indossare sempre la MASCHERINA. *
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A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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