ISCRIZIONE MARATONA ALPINA 2018
Compilare tutti i dati richiesti altrimenti l'iscrizione non andrà a buon fine (l'asterisco rosso indica che la risposta è obbligatoria)
Cognome *
Your answer
Nome *
Your answer
Luogo di nascita *
Your answer
Provincia di nascita *
Your answer
Data di nascita *
MM
/
DD
/
YYYY
Provincia di residenza *
Your answer
Città di residenza *
Your answer
C.A.P. *
Your answer
Indirizzo residenza *
via/piazza ecc e numero civico
Your answer
telefono abitazione *
immettere solo numeri senza trattini o spazi
Your answer
telefono cellulare *
immettere solo numeri senza trattini o spazi
Your answer
Autorizzazione trattamento dati PRIVACY *
Required
AUTOCERTIFICAZIONE MEDICA *
In conformità alla normativa della Regione Veneto n. prof. 9102/20112 del 17.03.1994 il sottoscritto DICHIARA di aver preso visione delle norme indicate nel regolamento della manifestazione e con la presente autocertificazione di non presentare controindicazioni in atto alla pratica di attività sportiva NON AGONISTICA, di impegnarsi al rispetto del regolamento della MARATONA ALPINA esonerando da ogni responsabilità il GRUPPO ESCURSIONISTI SCLEDENSI. Dichiara di essere in possesso e allegare copia del Certificato medico per attività sportiva (D.M. 24 aprile2013), valido alla data del 15-09-2018
MM
/
DD
/
YYYY
AUTODICHIARAZIONE DI STATO DI BUONA SALUTE *
Required
Tipo di pagamento prescelto
quota iscrizione 2018 - € 25,00
Il pagamento sarà effettuato presso: *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.