Заявка на участие в Клинике СМА
Заявка на участие в программе "Клиника СМА" благотворительного фонда "Семьи СМА". Программа рассчитана на 12 месяцев. Подача заявки не гарантирует участие. Все заявки вручную оценивает координатор программы. После оценки координатор свяжется с предварительно одобренными кандидатами и попросит прислать документы по списку.
ФИО пациента *
Your answer
Контактное лицо ФИО *
Your answer
Город проживания пациента *
Your answer
Электронная почта пациента или контактного лица *
Your answer
Телефон пациента или контактного лица *
Your answer
Дата рождения пациента *
MM
/
DD
/
YYYY
Диагноз *
Дата постановки диагноза *
MM
/
DD
/
YYYY
Пациент состоит в реестре пациентов СМА, который ведет фонд? *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy