Заявка на участие в проекте "Клиника СМА"
Заявка на участие в программе годового сопровождения "Клиника СМА" благотворительного фонда "Семьи СМА". Все заявки рассматривает координатор программы. В течение месяца координатор свяжется с вами. Если вам необходимо связаться с координатором раньше, напишите на эл.почту smaclinic@f-sma.ru, или позвоните по тел. +7 977 964 87 11, +7 920 613 40 90
ФИО пациента *
Контактное лицо ФИО *
Город проживания пациента *
Регион проживания *
Электронная почта пациента или контактного лица *
Телефон пациента или контактного лица *
Дата рождения пациента *
MM
/
DD
/
YYYY
Диагноз *
Дата постановки диагноза *
MM
/
DD
/
YYYY
Пациент состоит в реестре пациентов СМА, который ведет фонд? *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy