コロナウイルスワクチン キャンセル待ちの申し込み
※当院はコロナウイルスワクチンの個別接種協力医療機関です。現在、接種の予約は相模原市で一括して行っておりますが、急遽、当院で接種のキャンセルが発生した場合に備えて、接種希望者の方は「キャンセル待ち」の申し込みをしていただくことができます。1週間ごとに日程を更新しますので、接種希望者の方は毎週ごとに必ずこのフォームから入力をお願いします。

≪お願い≫
・クーポン券、予診票、健康保険証を必ず御持参ください。お持ちでない場合は接種できません。
・電話予約、直接来院による「キャンセル待ち」の申し込みはできません。必ずこのフォームから入力をお願いします。

以下すべてにあてはまる方が対象です
★クーポン券を持っている方
★こちらから電話連絡後、30分以内に来院できる方
★コロナウイルスワクチン未接種の方、または1回目接種から3週間以上たっている方
★コロナウイルスワクチンの予約をとっていない方
お名前(カタカナで) *
生年月日                (西暦で入力。例:1945/3/10) *
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来院可能な日(複数回答可) *
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コロナウイルスワクチンの1回目の接種日(2回目の方のみご入力下さい)
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