Анкета испытуемого для исследования в МЭГ-центре
Пожалуйста, ответьте на ряд вопросов, чтобы мы лучше понимали, в какой эксперимент Вас позвать! Нам требуются испытуемые разного пола и разных возрастных групп.

Для участия в МЭГ-исследовании также требуется структурное МРТ. Для испытуемых оно бесплатное и Вам достанется диск с файлами МРТ.
Нажимая на кнопку Вы даете согласие на обработку своих персональных данных с целью связи с Вами по вопросам проведения и организации исследований без права передачи данных третьим лицам. *
Ваша фамилия (по желанию)
Ваше имя, по которому к Вам можно будет обращаться. *
Ваш пол *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Вы правша или левша? *
Зрение на правом глазу *
Зрение на левом глазу *
Есть ли у Вас проблемы со слухом?
Курите ли Вы? Если да, то как давно и сколько пачек в день?
Стоит ли у Вас кардиостимулятор? Если он у вас есть, то, к сожалению, Вы не можете нам подойти в качестве испытуемого
Были ли у Вас сотрясения мозга в последние три года, если были, то когда? *
Есть ли у Вас неврологические или психиатрические заболевания? Такие как эпилепсия, депрессия, биполярное расстройство и т.д. *
Какие лекарства, имеющие отношение к работе мозга, Вы принимаете на данный момент? (это могут быть, например, ноотропы, антидепрессанты, противотревожные или какие-то еще)
Какие еще лекарства Вы принимаете?
Есть ли у Вас металл в теле, который нельзя извлечь на время исследования (импланты, коронки)? Пирсинг, располагающийся ниже области шеи надо заменить на медицинский титан на время исследования.
Бывают ли у Вас мигрени?
Clear selection
Опишите мигрень, пожалуйста. Если у Вас бывает зрительная аура (мерцания в глазах, уменьшение поля зрения и т.д.) во время мигрени, то опишите её. Если зрительная аура не связана с мигренью, то опишите её также, пожалуйста.
Если Вы хотите принять участие в исследовании, но сейчас беременны, то МРТ на этот период противопоказано. Вы можете указать, после какого времени Вас можно будет звать в эксперименты!
Есть ли у Вас родственники с расстройством аутистического спектра или эпилепсией? *
Как с Вами связаться? Здесь можно указать email, ссылку на соц.сеть *
Если у Вас есть какие-то ограничения по времени, то скажите, когда с Вами можно будет связаться?
Также вы можете указать номер телефона (по желанию)
Откуда Вы узнали о нас?
Есть ли еще какая-то информация, которую Вы хотели бы сообщить нам?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy