デイサービスセンター白寿苑　体験利用申込書
この度は、デイサービスセンター白寿苑　体験利用申し込みありがとうございます。
下記の項目を確認・記入の上申し込みください。
１.対象者は要支援１以上の方で、かつ特別な医療行為がない方に限らせて頂きます。
２.お申込み後、キャンセル、または遅刻される場合は前日までに下記へご連絡下さい。
　不明な点がございましたら、藤田まで連絡お願いいたします。
申し込み後確認のお電話をいたします。申し込み後連絡がない場合はお手数をおかけしますが、下記の連絡先までご連絡ください。
担当：藤田　忠尚（管理者）　電話　06-6651-1125
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居宅介護支援事業所 *
担当者様氏名 *
居宅支援事業所　電話番号 *
体験希望日
　送迎等の調整により、ご利用希望日に対応ができない場合は連絡し、再度調整いたします。
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