FORMULIR PENDAFTARAN VAKSINASI COVID-19  
KETENTUAN YANG BERLAKU:
- PELAKSANAAN AKAN DIINFORMASIKAN MELALUI PESAN WA (PELAKSANAAN HARI RABU DAN KAMIS, 8-9 DESEMBER 2021)
-  KUOTA TERBATAS
- USIA >18 AHUN
-PESERTA YANG PERNAH COVID-19, DAPAT DIBERIKAN VAKSINASI BILA SUDAH 3 BULAN DARI DINYATAKAN SEMBUH
- BELUM PERNAH MENDAPATKAN VAKSINASI COVID-19 DOSIS 1 DAN ATAU DOSIS 2  MODERNA
- VAKSIN YANG AKAN DIGUNAKAN ADALAH MODERNA
- KTP TIDAK HANYA KOTA BANDUNG, BOLEH DARIMANAPUN
- NO. HP ADALAH AKTIF DAN HARUS DAPAT MENERIMA PESAN WHATSAPP (WA)
- PESERTA YANG TERDAFTAR DAN MASUK KUOTA AKAN MENDAPATKAN KONFIRMASI MELALUI PESAN WHATSAPP (WA) , MAKA PASTIKAN NO WA AKTIF
Sign in to Google to save your progress. Learn more
FORMULIR PENDAFTARAN VAKSINASI COVID-19 HANYA DI RSUD KOTA BANDUNG
NAMA
NIK
USIA
KELOMPOK USIA
Clear selection
TANGGAL LAHIR
MM
/
DD
/
YYYY
ALAMAT
KELURAHAN
KECAMATAN
NO. HP (Bisa Whatssapp/WA)
JENIS KELAMIN
Clear selection
PEKERJAAN
KEPESERTAAN BPJS
Clear selection
APAKAH PERNAH MENDAPATKAN VAKSINASI COVID-19? *
APAKAH ANDA PERNAH TERKONFIRMASI COVID-19?
Clear selection
JIKA "YA" PERNAH TERKONFIRMASI COVID-19, KAPAN ANDA DINYATAKAN SEMBUH?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms