JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formularz rejestracyjny na III edycję kursu
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Tytuł naukowy lekarza
*
Your answer
Imię i nazwisko lekarza
Your answer
Nr prawa wykonywania zawodu lekarza
*
Your answer
Nr OC lekarza*
* można uzupełnić w terminie późniejszym - najpóźniej tydzień przed rozpoczęciem kursu
Your answer
Nr telefonu
*
Your answer
Adres email
*
Your answer
Czy miałaś/miałeś doświadczenie z leczeniem nakładkowym?
Jeśli tak:
- w jakim systemie pracowałaś/pracowałeś?
- ilu Pacjentów wyleczyłaś/wyleczyłeś?
Your answer
Imię i nazwisko higienistki
Your answer
Nr dyplomu higienistki
Your answer
Wybrana opcja płatności
*
Wpłata jednorazowa
Wpłata rezerwacyjna + wpłata jednorazowa odroczona (płatność miesiąc przed rozpoczęciem kursu)
Raty
Dane firmowe do faktury - nazwa firmy
*
Your answer
Adres firmowy
*
Your answer
NIP firmy
*
Your answer
Ograniczenia związane z dietą
*
Brak
Wegetariańskie
Wegańskie
Bezglutenowe
Other:
Regulamin Kursów
*
Zapoznałam/ałem się z Regulaminem Kursów i akceptuję jego treść
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Centrum Nowoczesnej Ortodoncji Dr Weronika Wierusz-Hajdacka.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
