Formulario de Pre-Admisión para el Programa de Techo Operation Hope-Vista
Operation HOPE-Vista es un albergue temporal que provén techo para las familias con niños y mujeres solteras que se encuentra sin un lugar para vivir. Somos un centro de techo para personas en crisis de techo con 45 camas, estamos localizados en Vista, CA.
Para poder ser considerado para admisión, los probables clientes deben completar el formulario de Pre-Evaluación ya sea por línea telefónica o por medios de la red social. Nuestro personal revisara su información. Si usted satisface los requisitos de elegibilidad y ya que haya camas disponibles, nosotros nos pondremos en contacto con usted para fijar una cita para completar todos los requisitos necesarios. La cita para solicitud completa requiere que todos los solicitantes pasen una prueba de drogas antes de ser aprobados para nuestro programa de techo. Es necesario avisarle que se requiere que los resultados de su prueba de drogas sea limpia/negativa antes de ser admitido a nuestro programa, no aceptamos clientes que usan mariguana con receta médica.
Nuestros requisitos de admisión:
- Debe demostrar una identificación con fotografía
- No se admite hombres solteros mayores de 18 años sin hijos
- No se admite a personas que sean registrados con cargos sexuales
- No se admite personas que con resultados positivos en las pruebas de drogas o alcohol, debe estar ebrio y libre de drogas
- Debe asistir los cursos o juntas por las tardes de nuestro programa de OHV
Si usted es elegible pero no hay camas disponibles, el personal lo notificara y su caso/solicitud será puesto en lista de espera. Para mantener su nombre en la lista de espera, es su responsabilidad de ponerse al contacto con nosotros cada 7 días por teléfono al (760) 536-3880. Para más información sobre techos/albergues adicionales, servicios de comida, u otros recursos de la comunidad por favor llame al 2-1-1, o a Access Cre at (888)724-7240 o visite nuestra página
www.operationhopeshelter.org
.
1. Nombre del líder/padre de familia:
Your answer
2. Sexo/genero:
Masculino
Femenino
3. Lenguaje materno:
Ingles
Español
Otro
4. Número Telefónico:
Your answer
5. Correo Electrónico:
Your answer
6. Fecha de Nacimiento:
Your answer
7. ¿Es usted una mujer adulta (mayor de 18 años) buscando albergue?
Si
No
8. Para familias, indique el número de niños en su casa/hogar. (Los niños tienen que estar bajo su custodia):
No aplica
Un Niño
Dos Niños
Tres Niños
Más de cuatro niños
9. Cuantos adultos en su hogar necesitan albergue (todos los que sean mayor de 18 años):
Soy el único adulto
Dos adultos
Tres adultos
10. ¿Donde vivió los últimos 30 días?
Con mis amigos o familiares?
En la calle?
En el auto?
En un hospital, o me acaban de dar de baja en el hospital
Me he estado quedando en un albergue o programa de vivienda durante los últimos 30 días.
Aún estoy en mi casa, pero me pidieron que me saliera o las condiciones no son seguras.
Necesito ayuda por abuso domestico
Recién salí de la prisión o cárcel
En un hotel
11. ¿Nos puede decir brevemente como perdió su vivienda?
Your answer
12. ¿Tiene usted o alguien en su familia que ha sido diagnosticado con problemas mentales?
Sí, me han diagnosticado con problemas de salud mental
No me han diagnosticado con problemas de salud mental
13. ¿Usted o alguien en su familia ha sido diagnosticado con condiciones médicas o físicas?
Sí, tienen una condición física o médica diagnosticada
Ninguna condición física o médica
14. ¿Esta usted o alguien de su hogar tomando medicamentos con receta médica?
Si estoy tomando medicamentos con receta medica
No, nadie en mi hogar toma medicamentos con receta médica
15. ¿Tiene usted o alguien en su hogar problemas con adición/abuso de cualquier droga, medicamentos con recetas médicas, o alcohol, en el último año?
Si
No
16. Si usted contestó “si” a la pregunta anterior (número 15), cuanto tiempo tienen sin usar drogas o alcohol.
Hace algunos días
Hace algunas semanas
Hace algunos meses
Más de un año
No aplica, nunca hemos tenido problemas de adicción or abuso de drogas o alcohol
17. Recibo usted ingreso mensual, ya sea de un trabajo o beneficio (el tener un ingreso no lo descalificara de los servicios de Operation Hope-Vista).
No tengo ingreso o beneficios de dinero mensuales
Sí, tengo ingresos o beneficios con valor de $100 a $500 mensuales
Sí, tengo ingresos o beneficios con valor de $500 a $1,000 mensuales
Sí, tengo ingresos o beneficios con valor de $1,000 a $2,500 mensuales
Sí, pero mi ingreso no es fijo y varea
18. ¿Tienes alguna forma de identificación?
Si
No
19. ¿Tienes seguro social?
Si
No
20. ¿Cuanto tienes sin techo/vivienda?
Algunos días
3 - 6 meses
6 - 12 meses
12 - 24 meses
No continuamente, pero más de 2 años
21. ¿Se han quedado en un albergue anteriormente?
Si
No
22. ¿Esta dispuesto a completar los requisitos del Programa Operation Hope-Vista mientras está viviendo aquí los 60 días? 1) Reunirme con una trabajadora social del programa una vez por semana, 2) asistir clases o reunión de grupo durante las tardes 3) ahorrar un 25%-30% de mis ingresos mensuales, 4) buscar y aplicar por trabajo o aplicar for asistencia federal 5) trabajar en obtener un techo?
Si
No
No estoy seguro
23. ¿En cual ciudad está viviendo actualmente?
Your answer
24. Por favor provea cualquier otra información relacionada a tu situación.
Your answer
Gracias por su interés en la operación esperanza Vista refugio y puente programa de vivienda. Nuestro coordinador de admisión contactará para dar seguimiento.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Operation HOPE-North County.
Report Abuse
Forms
