Regisztráció
Örülünk, hogy rátalált közösségünkre!

Segítségünkre lenne, ha Ön mint egy sajátos nevelési igényű gyermek vagy sérült felnőtt hozzátartozója, gondozója kitöltené az alábbi kérdőívet. Kérjük, hogy minden csatlakozni kívánó hozzátartozó külön töltse ki a kérdőívet! Köszönjük!

Érintett (Angelman szindrómával élő) személy vezetékneve: *
Your answer
Keresztneve: *
Your answer
Érintett személy születési dátuma: *
MM
/
DD
/
YYYY
Angelman szindróma típusa: *
A kapcsolattartó vezetékneve: *
Your answer
Keresztneve: *
Your answer
Az érintettel milyen kapcsolatban van? *
Lakcíme:
(település)
Your answer
(irányítószám)
Your answer
(utca, házszám)
Your answer
(ország)
Your answer
Telefonszáma:
(pl: +36 20 123 4567)
Your answer
E-mail címe:
Your answer
Végzettsége/foglalkozása:
Your answer
Milyen területen segítené az alapítvány munkáját?
(Több területet is megjelölhet.)
Ha fordításban, milyen nyelv/nyelvek esetében?
Your answer
Felvegyük a levelezőlistánkra? *
Kéri felvételét a zárt facebook csoportba? *
(Kizárólag érintett szülők és nagyszülők lehetnek tagok.)
Hogyan talált rá az alapítványra?
Your answer
Az Angelman Alapítvány Adatvédelmi nyilatkozata a honlapon megtekinthető: http://angelman.hu/wp-content/uploads/2015/10/Adatv%C3%A9delmi-nyilatkozat.pdf *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms