Fiche d'inscription saison 2017-2018
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votre couleur de ceinture
Date du grade (sur le passeport sportif)
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Code postal *
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Ville *
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2ème adresse e-mail
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N° téléphone fixe
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N° téléphone mobile 1
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N° téléphone mobile 2
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N° téléphone travail
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Discipline(s) *
Required
Poids en tenue sans la veste
(pour les inscriptions aux compétitions)
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Possédez-vous déjà un passeport sportif? *
Required
Autorisation de soins d'urgence *
J’autorise le club Arts Martiaux du Pays D’Agout à prendre toutes les mesures d’urgence nécessaires en cas d’accident survenu dans le cadre de l’activité du club.
Required
Médecin traitant
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N° de téléphone du médecin traitant
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Traitement médical, allergie, handicap :
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Règlement intérieur *
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur affiché dans l’enceinte du dojo ou sur Internet à l’adresse http://www.amdpa.com/cms/index.php?page=reglement-interieur.
Droit à l'image *
J’autorise le club Arts Martiaux Du Pays d’Agout à exploiter et diffuser les images représentant l’adhérent nommé ci-dessus sur tout support et pour toute action de promotion du club. De son côté, le club s’engage à ne pas porter atteinte à la réputation ou à la vie privée et à ne pas divulguer le nom complet et/ou l’adresse dudit adhérent.
Décharge parentale (pour les mineurs seulement) *
Je décharge le club Arts Martiaux du Pays D’Agout de toute responsabilité en cas d’accidents ou d’incidents survenus hors des locaux du club et/ou en dehors des horaires des cours.
Certificat médical *
Conformément à la nouvelle loi sur les certificats médicaux, si vous répondez "non" à toutes les questions du questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa 15699*01 et que votre ancien certificat médical date de moins de 3 ans, vous êtes dispensé d'en fournir un nouveau pour la saison 2017/2018 (modèle d'attestation à imprimer et signer : https://drive.google.com/file/d/0BylVJfVizIK4UXE0WnJBblhQLUk/view?usp=sharing)
Une fois ce formulaire rempli et envoyé, vous allez recevoir en retour un mail de confirmation d'inscription, merci de l'imprimer et de nous le ramener signé ainsi que le règlement de la cotisation* (tarifs sur notre site : http://www.amdpa.com/cms/index.php?page=inscription-tarifs ).
*Possibilité de paiement par virement bancaire, demander notre RIB par mail à contact@amdpa.com
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