Fragebogen für die Personen welche eine oder mehrere Prothesen tragen
Dieser Fragebogen verfolgt hauptsächlich folgende Ziele:

1. Die Art der Kostenübernahme in Erfahrung bringen, die in Ihrem Fall zum Zuge kommt - damit können wir Sie besser beraten, resp. Ihnen die geeigneten Kontaktpersonen weitervermitteln;
2. Bei ähnlich gelagerten Fällen die Kostenübernahme vergleichen, und allfällige Ungleichbehandlungen erkennen;
3. Einen Überblick über die Kostenübernahme für Prothesen in der Schweiz erstellen.

Der Vorstand des Vereins Promembro, resp. die vom Vorstand beauftragten Fachpersonen werden die gesammelten Daten so weiterbearbeiten, dass die Anonymität der Mitglieder voll gewährleistet ist. Ohne vorherige schriftliche Zustimmung der betreffenden Person werden keine persönlichen Daten an Dritte weitergeleitet.

Einige Fragen beziehen sich auf Ihre Privatsphäre. Ihre Antworten in diesem Bereich sind uns sehr hilfreich, um die Ungleichbehandlungen genauer zu untersuchen. Wir möchten herausfinden, inwiefern diese Ungleichbehandlungen mit Unterschieden im sozialen oder beruflichen Status der Betroffenen zusammenhängen.

Zur Beantwortung gewisser Fragen werden Sie vielleicht Ihre Prothetikerin oder Ihren Prothetiker um Auskunft bitten müssen. Zögern Sie bitte nicht, dies zu tun; sie oder er wird Ihnen sicher gerne weiterhelfen.

Um den Lesefluss zu erleichtern, wurde im Fragebogen die männliche Form bevorzugt. Gemeint sind aber grundsätzlich immer beide Geschlechter.

Bei gewissen Fragen ist die Eingabe einer Antwort zwingend. Falls es Ihnen aus irgendeinem Grund trotzdem nicht möglich ist, eine Antwort zu geben, können Sie einfach irgendein Schriftzeichen einfügen (zum Beispiel das Minus-Zeichen «-»).

SOFERN SIE KEINE INFORMATIONEN IN IHREN DOKUMENTEN ODER SONST WO SUCHEN MÜSSEN, BRAUCHEN SIE UNGEFÄHR 20 MINUTEN, UM DEN FRAGEBOGEN AUSZUFÜLLEN.

Wir danken Ihnen schon jetzt ganz herzlich für Ihre wertvolle Zusammenarbeit!

Wenn Sie den Fragebogen fertig ausgefüllt haben, müssen Sie unbedingt auf den Knopf «Senden» drücken, der sich am Ende des Fragebogens befindet. Ansonsten werden Ihre Antworten nicht übermittelt!
PERSÖNLICHE DATEN
1. Anrede *
Required
2.1 Vorname *
Your answer
2.2 Nachname *
Your answer
3. Geburtsdatum *
MM
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DD
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YYYY
4.1 Strasse und Nummer *
Your answer
4.2 Postleitzahl *
Your answer
4.3 Ortschaft *
Your answer
4.4 Land
Your answer
4.5 E-Mail-Adresse *
Your answer
5. Telefonnummer (Festnetz) *
Your answer
6. Telefonnummer (Mobile) *
Your answer
7. Zivilstand *
8. Anzahl Kinder *
8.1 Geburtsdatum des 1. Kindes
MM
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8.2 Geburtsdatum des 2. Kindes
MM
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YYYY
8.3 Geburtsdatum des 3. Kindes
MM
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DD
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YYYY
9. Anzahl Personen, die gegenwärtig in Ihrem Haushalt leben *
BERUFLICHE DATEN
10. Höchster erlangter Abschluss, resp. Diplom oder Titel *
11. Sind Sie noch in der Ausbildung? *
Required
11.1 Wenn ja, um welche Ausbildung handelt es sich?
Your answer
12.1 Aktuelle berufliche Situation *
12.2 Falls ohne berufliche Tätigkeit sind, geben Sie bitte den Grund an:
13. Welchen Beruf üben Sie aus?
Your answer
14. Welche Stellung haben Sie aktuell, resp. hatten Sie zuletzt?
Your answer
15. Mussten Sie wegen Ihrer Behinderung Ihre Berufslaufbahn neu orientieren? *
Required
15.1 Wenn ja, haben Sie Hilfestellungen erhalten? Und gegebenenfalls welche?
Your answer
15.2 Beziehen Sie Ergänzungsleistungen?
15.2.1 Wenn ja, welche Ergänzungsleistungen beziehen Sie?
Your answer
SOZIALE DATEN
16. Sind Sie bei anderen Vereinen Mitglied, welche sich für die Interessen von behinderten Personen einsetzen?
17.1 Sind Sie Mitglied einer politischen Partei?
17.2 Bekleiden Sie gegenwärtig ein politisches Amt, resp. mehrere politische Ämter?
17.3 Art des aktuell ausgeübten politischen Amts, resp. der aktuellen politischen Ämter:
17.4 Haben Sie früher ein politisches Amt ausgeübt?
17.5 Art des früher ausgeübten politischen Amts, resp. der früheren politischen Ämter:
PROTHESE/N
18. Wie viele Gliederprothesen tragen Sie? *
19. Seit wann brauchen Sie eine Prothese? (Falls Sie das genaue Datum nicht kennen, setzen Sie einfach den 1. Januar des betreffenden Jahrs ein.) *
MM
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DD
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YYYY
20. Die Prothese/n brauchen Sie als Folge von: *
Required
21. Wurde einer Drittperson eine (Mit-)Verantwortung für Ihren Zustand zugewiesen? *
Required
Wenn ja, stehen Sie aktuell in Verhandlungen mit einer Haftpflicht-Versicherung, oder hatten Sie Verhandlungen mit einer solchen? Welche Versicherung ist oder war es?
Your answer
IHRE BEHINDERUNG
Geben Sie hier bitte Ihre Behinderung/en an (nur diejenige/n, für welche die Prothese/n eingesetzt wird, resp. werden):
22.1 Linkes Bein:
22.2 Rechtes Bein:
22.3 Linker Arm:
22.4 Rechter Arm:
KOSTENÜBERNAHME
23. Aktuell erfolgt die Kostenübernahme für Ihre Hilfsmittel durch: *
24. IV
24.1.1 Hat die IV von Anfang an die Kosten für Ihre Hilfsmittel übernommen?
Wenn nein, seit wann übernimmt sie die Kosten? (Angabe des Datums)
MM
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24.1.2 Ungefähres Datum, ab dem die IV die Kostenübernahme für Ihre Hilfsmittel gewährleistet:
MM
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24.2 Wer übernahm die Kosten für Ihre Hilfsmittel, bevor die IV es tat?
24.3.1 Wie viele Prothesen besitzen Sie, die von der IV übernommen werden?
24.3.2 Falls Sie eine zweite Prothese erhalten haben, tragen Sie abwechslungsweise die eine und die andere?
24.3.3 Bräuchten Sie eine zweite Prothese, die von der IV übernommen würde?
24.4.1 Haben Sie einen Antrag auf Ersatz der Prothese eingereicht, der noch pendent ist oder der vor Kurzem entschieden wurde?
24.4.2.1 Datum Ihres Antrags auf Ersatz der Prothese:
MM
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DD
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YYYY
24.4.2.1.1 Ist Ihr Antrag noch in Bearbeitung?
24.4.2.2 Datum des IV-Entscheids betreffend Ihrem Antrag auf Ersatz der Prothese:
MM
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24.4.3 Geht es in Ihrem Antrag um eine Prothese eines ähnlichen Typs wie die bisherige?
24.5.1 Hatten Sie diesbezüglich einen Kontakt mit einem Berater der SAHB (Schweizerische Arbeitsgemeinschaft Hilfsmittelberatung für Behinderte und Betagte)?
24.5.2 Wie fand dieser Kontakt statt? (mehrere Antworten möglich)
24.5.3 Haben Sie die IV gebeten, Ihnen eine Kopie des Berichts der SAHB über Ihre Situation zukommen zu lassen?
24.5.4 Befürwortete der Bericht die Gewährung der beantragten Prothese?
24.5.5 Entsprach der Inhalt des Berichts dem, was Ihnen Ihr Berater mündlich gesagt hatte?
24.5.6 Wenn nein, haben Sie die IV-Stelle darüber informiert?
24.5.7 Spricht der Bericht auch Bereiche an, die in keinem Zusammenhang mit Ihrer Prothese stehen?
24.5.8 Hat Sie der Berater darüber informiert, dass er einen Bericht über Sie schreiben wird?
24.6 Wurde Ihnen die Prothese so wie beantragt gewährt?
Wenn nein, schildern Sie bitte, was abgelehnt wurde:
Your answer
24.6.2 Haben Sie nach der ersten ablehnenden Antwort versucht zu verhandeln, oder einen Rekurs (resp. eine Beschwerde) eingereicht?
Wenn ja, und sofern die Ablehnung bestätigt wurde, haben Sie den Entscheid an die nächsthöhere Justiz-Instanz weitergezogen? (Schildern Sie bitte, was Sie unternommen haben und was dabei herausgekommen ist.)
Your answer
24.7 Sofern Sie nicht gerade einen Antrag auf Ersatz der Prothese haben, der aktuell pendent ist oder erst vor Kurzem entschieden wurde, wann stellten Sie letztmals einen Antrag bezüglich der Gewährung einer Prothese?
MM
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DD
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YYYY
GEHEN SIE BITTE WEITER ZUR FRAGE 29
25. SUVA
25.1.1 Hat die Suva von Anfang an die Kosten für Ihre Hilfsmittel übernommen?
Wenn nein, seit wann übernimmt sie die Kosten? (Angabe des Datums)
MM
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DD
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YYYY
25.1.2 Ungefähres Datum, ab dem die Suva die Kostenübernahme für Ihre Hilfsmittel gewährleistet:
MM
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25.2 Wer übernahm die Kosten für Ihre Hilfsmittel, bevor die Suva es tat?
25.3.1 Wie viele Prothesen besitzen Sie, die von der Suva übernommen werden?
25.3.2 Falls Sie eine zweite Prothese erhalten haben, tragen Sie abwechslungsweise die eine und die andere?
25.3.3 Bräuchten Sie eine zweite Prothese, die von der Suva übernommen würde?
25.4.1 Haben Sie einen Antrag auf Ersatz der Prothese eingereicht, der noch pendent ist oder der vor Kurzem entschieden wurde?
25.4.2.1 Datum Ihres Antrags auf Ersatz der Prothese:
MM
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DD
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25.4.2.1.1 Ist Ihr Antrag noch in Bearbeitung?
25.4.2.2 Datum des Suva-Entscheids betreffend Ihrem Antrag auf Ersatz der Prothese:
MM
/
DD
/
YYYY
25.4.3 Geht es in Ihrem Antrag um eine Prothese eines ähnlichen Typs wie die bisherige?
25.5.1 Hatten Sie diesbezüglich einen Kontakt mit einem Berater der SAHB (Schweizerische Arbeitsgemeinschaft Hilfsmittelberatung für Behinderte und Betagte)?
25.5.2 Wie fand dieser Kontakt statt? (mehrere Antworten möglich)
25.5.3 Haben Sie die Suva gebeten, Ihnen eine Kopie des Berichts der SAHB über Ihre Situation zukommen zu lassen?
25.5.4 Befürwortete der Bericht die Gewährung der beantragten Prothese?
25.5.5 Entsprach der Inhalt des Berichts dem, was Ihnen Ihr Berater mündlich gesagt hatte?
25.5.6 Wenn nein, haben Sie die Suva darüber informiert?
25.5.7 Spricht der Bericht auch Bereiche an, die in keinem Zusammenhang mit Ihrer Prothese stehen?
25.5.8 Hat Sie der Berater darüber informiert, dass er einen Bericht über Sie schreiben wird?
25.6 Wurde Ihnen die Prothese so wie beantragt gewährt?
Wenn nein, schildern Sie bitte, was abgelehnt wurde:
Your answer
25.6.2 Haben Sie nach der ersten ablehnenden Antwort versucht zu verhandeln, oder einen Rekurs (resp. eine Beschwerde) eingereicht?
Wenn ja, und sofern die Ablehnung bestätigt wurde, haben Sie den Entscheid an die nächsthöhere Justiz-Instanz weitergezogen? (Schildern Sie bitte, was Sie unternommen haben und was dabei herausgekommen ist.)
Your answer
25.7 Sofern Sie nicht gerade einen Antrag auf Ersatz der Prothese haben, der aktuell pendent ist oder erst vor Kurzem entschieden wurde, wann stellten Sie letztmals einen Antrag bezüglich der Gewährung einer Prothese?
MM
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DD
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GEHEN SIE BITTE WEITER ZUR FRAGE 29
26. KRANKENKASSE
26.1.1 Hat eine Krankenkasse von Anfang an die Kosten für Ihre Hilfsmittel übernommen?
Wenn nein, seit wann übernimmt sie die Kosten? (Angabe des Datums)
MM
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DD
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26.1.1.1 Um welche Krankenkasse handelt es sich?
Your answer
26.1.2 Ungefähres Datum, ab dem die Krankenkasse die Kostenübernahme für Ihre Hilfsmittel gewährleistet:
MM
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YYYY
26.2 Wer übernahm die Kosten für Ihre Hilfsmittel, bevor die Krankenkasse es tat?
26.3.1 Wie viele Prothesen besitzen Sie, die von der Krankenkasse übernommen werden?
26.3.2 Falls Sie eine zweite Prothese erhalten haben, tragen Sie abwechslungsweise die eine und die andere?
26.3.3 Bräuchten Sie eine zweite Prothese, die von der Krankenkasse übernommen würde?
26.4.1 Haben Sie einen Antrag auf Ersatz der Prothese eingereicht, der noch pendent ist oder der vor Kurzem entschieden wurde?
26.4.2.1 Datum Ihres Antrags auf Ersatz der Prothese:
MM
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DD
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YYYY
26.4.2.1.1 Ist Ihr Antrag noch in Bearbeitung?
26.4.2.2 Datum des Krankenkassen-Entscheids betreffend Ihrem Antrag auf Ersatz der Prothese:
MM
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DD
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26.4.3 Geht es in Ihrem Antrag um eine Prothese eines ähnlichen Typs wie die bisherige?
26.5.1 Hatten Sie diesbezüglich einen Kontakt mit einem Berater der SAHB (Schweizerische Arbeitsgemeinschaft Hilfsmittelberatung für Behinderte und Betagte)?
26.5.2 Wie fand dieser Kontakt statt? (mehrere Antworten möglich)
26.5.3 Haben Sie die Krankenkasse gebeten, Ihnen eine Kopie des Berichts der SAHB über Ihre Situation zukommen zu lassen?
26.5.4 Befürwortete der Bericht die Gewährung der beantragten Prothese?
26.5.5 Entsprach der Inhalt des Berichts dem, was Ihnen Ihr Berater mündlich gesagt hatte?
26.5.6 Wenn nein, haben Sie die Krankenkasse darüber informiert?
26.5.7 Spricht der Bericht auch Bereiche an, die in keinem Zusammenhang mit Ihrer Prothese stehen?
26.5.8 Hat Sie der Berater darüber informiert, dass er einen Bericht über Sie schreiben wird?
26.6 Wurde Ihnen die Prothese so wie beantragt gewährt?
Wenn nein, schildern Sie bitte, was abgelehnt wurde:
Your answer
26.6.2 Haben Sie nach der ersten ablehnenden Antwort versucht zu verhandeln, oder einen Rekurs (resp. eine Beschwerde) eingereicht?
Wenn ja, und sofern die Ablehnung bestätigt wurde, haben Sie den Entscheid an die nächsthöhere Justiz-Instanz weitergezogen? (Schildern Sie bitte, was Sie unternommen haben und was dabei herausgekommen ist.)
Your answer
26.7 Sofern Sie nicht gerade einen Antrag auf Ersatz der Prothese haben, der aktuell pendent ist oder erst vor Kurzem entschieden wurde, wann stellten Sie letztmals einen Antrag bezüglich der Gewährung einer Prothese?
MM
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DD
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GEHEN SIE BITTE WEITER ZUR FRAGE 29
27. ANDERE VERSICHERUNG
27.1.1 Hat eine bestimmte Versicherung (ausser IV, Suva oder Krankenkasse) von Anfang an die Kosten für Ihre Hilfsmittel übernommen?
Wenn nein, seit wann übernimmt sie die Kosten? (Angabe des Datums)
MM
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27.1.1.1 Um welche Versicherung handelt es sich?
Your answer
27.1.2 Ungefähres Datum, ab dem die Versicherung die Kostenübernahme für Ihre Hilfsmittel gewährleistet:
MM
/
DD
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YYYY
27.2 Wer übernahm die Kosten für Ihre Hilfsmittel, bevor diese Versicherung es tat?
27.3.1 Wie viele Prothesen besitzen Sie, die von der IV übernommen werden?
27.3.2 Falls Sie eine zweite Prothese erhalten haben, tragen Sie abwechslungsweise die eine und die andere?
27.3.3 Bräuchten Sie eine zweite Prothese, die von der Versicherung übernommen würde?
27.4.1 Haben Sie einen Antrag auf Ersatz der Prothese eingereicht, der noch pendent ist oder der vor Kurzem entschieden wurde?
27.4.2.1 Datum Ihres Antrags auf Ersatz der Prothese:
MM
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DD
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YYYY
27.4.2.1.1 Ist Ihr Antrag noch in Bearbeitung?
27.4.2.2 Datum des Versicherungs-Entscheids betreffend Ihrem Antrag auf Ersatz der Prothese:
MM
/
DD
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YYYY
27.4.3 Geht es in Ihrem Antrag um eine Prothese eines ähnlichen Typs wie die bisherige?
27.5.1 Hatten Sie diesbezüglich einen Kontakt mit einem Berater der SAHB (Schweizerische Arbeitsgemeinschaft Hilfsmittelberatung für Behinderte und Betagte)?
27.5.2 Wie fand dieser Kontakt statt? (mehrere Antworten möglich)
27.5.3 Haben Sie die Versicherung gebeten, Ihnen eine Kopie des Berichts der SAHB über Ihre Situation zukommen zu lassen?
27.5.4 Befürwortete der Bericht die Gewährung der beantragten Prothese?
27.5.5 Entsprach der Inhalt des Berichts dem, was Ihnen Ihr Berater mündlich gesagt hatte?
27.5.6 Wenn nein, haben Sie die Versicherung darüber informiert?
27.5.7 Spricht der Bericht auch Bereiche an, die in keinem Zusammenhang mit Ihrer Prothese stehen?
27.5.8 Hat Sie der Berater darüber informiert, dass er einen Bericht über Sie schreiben wird?
27.6 Wurde Ihnen die Prothese so wie beantragt gewährt?
Wenn nein, schildern Sie bitte, was abgelehnt wurde:
Your answer
27.6.2 Haben Sie nach der ersten ablehnenden Antwort versucht zu verhandeln, oder einen Rekurs (resp. eine Beschwerde) eingereicht?
Wenn ja, und sofern die Ablehnung bestätigt wurde, haben Sie den Entscheid an die nächsthöhere Justiz-Instanz weitergezogen? (Schildern Sie bitte, was Sie unternommen haben und was dabei herausgekommen ist.)
Your answer
27.7 Sofern Sie nicht gerade einen Antrag auf Ersatz der Prothese haben, der aktuell pendent ist oder erst vor Kurzem entschieden wurde, wann stellten Sie letztmals einen Antrag bezüglich der Gewährung einer Prothese?
MM
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DD
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YYYY
GEHEN SIE BITTE WEITER ZUR FRAGE 29
28. SELBSTFINANZIERUNG ODER ANDERE PRIVATE FINANZIERUNG
28.1 Finanzieren Sie Ihre Hilfsmittel selber?
28.1.1 Aus welchen Gründen werden Ihre Hilfsmittel nicht von einer Versicherung finanziert?
Your answer
28.1.2 Wer finanziert Ihre Hilfsmittel?
Your answer
28.2 Haben Sie eine Kostenübernahme für eine andere Prothese?
28.2.1 Wer finanziert diese andere Prothese?
Your answer
28.2.2 Aus welchen Gründen wird diese andere Prothese nicht von einer Versicherung finanziert?
Your answer
29. KOSTENTRANSPARENZ
29.1 Werden Sie regelmässig über die Kosten Ihrer neuen Prothese informiert (zum Beispiel mittels Kostenvoranschlag, den Sie unterzeichnen müssen)?
29.1.1 Wer informiert Sie, und auf welche Weise wird das gemacht? (Beschreiben Sie bitte das Vorgehen)
Your answer
29.1.2 Aus welchen Gründen ist das so?
Your answer
29.2 Werden Sie regelmässig über die Reparatur- und Unterhaltskosten Ihrer Prothese informiert?
29.2.1 Wer informiert Sie, und auf welche Weise wird das gemacht? (Beschreiben Sie bitte das Vorgehen)
Your answer
29.2.2 Aus welchen Gründen ist das so?
Your answer
30. Hier können Sie uns weitere Bemerkungen, Wünsche und/oder Erwartungen mitteilen:
Your answer
Wir danken Ihnen ganz herzlich, dass Sie Sich die Zeit genommen haben, diesen Fragebogen auszufüllen. Damit helfen Sie uns, für eine Verbesserung der Situation zu wirken und somit ein wichtiges Ziel des Vereins Promembro zu erreichen.
Achtung: Beantworten Sie niemals einen Fragebogen, wenn Sie nicht vollkommen sicher sind, wer dessen Absender ist, und umso mehr, wenn Sie darin vertrauliche Daten wie Benutzernamen und Passwörter angeben sollen.
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