DISTROFIA HEREDITÁRIA DA RETINA - CADASTRO
O cadastro de pacientes portadores de distrofias retinianas permitirá selecionar pacientes que preenchem os critérios de inclusão para cada etapa do programa de genotipagem oferecido pela INRET. Este cadastro pode ser preenchido pelo próprio paciente, familiar ou pelo oftalmologista. Realizando o cadastro você terá a possibilidade de receber maiores informações sobre os testes genéticos.
Nome *
Your answer
Nome da Doença Hereditária da Retina de interesse: *
Data de Nascimento (mês, dia, ano) *
MM
/
DD
/
YYYY
e-mail *
Your answer
e-mail (confirmação) *
Your answer
Telefone fixo com prefixo *
Your answer
Telefone celular com prefixo *
Your answer
Endereço: Rua/Avenida *
Your answer
Número *
Your answer
Complemento (apartamento, casa, etc.) *
Your answer
Cidade *
Your answer
Estado *
Your answer
CEP
Your answer
Nome da mãe *
Your answer
Nome do pai *
Your answer
Sobre os irmãos e irmãs: *
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total de irmãos normais do mesmo casamento
Total de irmãos do mesmo casamento com a doença
Total de irmãs normais do mesmo casamento
Total de irmãs do mesmo casamento com a doença
Nome dos irmãos afetados pela Distrofia Hereditária da Retina:
Your answer
Nome de outros parentes não irmãos com a doença e o parentesco:
Your answer
Sobre o diagnóstico da Distrofia Hereditária da Retina respondida na primeira questão:
Idade em que a família observou deficiência visual no indivíduo afetado pela Distrofia Hereditária da Retina:
Apresentou ou apresenta nistagmo? (Nistagmo são movimentos involuntários dos olhos para um lado e outro)
Apresentou ou apresenta sinal óculo-digital? (Sinal óculo-digital é uma manifestação da doença: esfregar e coçar muito os olhos, as vezes com muita força)
Em que tipo de ambiente a visão é melhor?
Usa óculos de grau?
Apresenta alguma outra doença ou sintoma?
Use este espaço para fazer descrever algum sintoma que julgar importante.
Your answer
Acuidade visual
Your answer
OCT (camadas nuclear externa e Zona elipsoidal)
Your answer
Campo visual estático
Your answer
Campo visual cinético
Your answer
ERG de campo total
Your answer
ERG multifocal
Your answer
Teste genético
Your answer
Sobre participação em pesquisas:
Use este espaço para fazer alguma observação que julgar importante
Your answer
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